Case 25 两肺多发腺癌

简要病史

患者，男性，65岁。2个多月前，在无明显诱因下出现胸闷，不影响日常生活，无咳嗽、咳痰，无胸痛、乏力，无呼吸困难，无低热、盗汗等不适。既往史无殊，有吸烟史。

实验室检查

真菌检查：真菌（+）。

CEA、SCC、NSE水平均在正常范围内。

血常规、CRP未见明显异常。

PET/CT影像

PET/CT影像见图25-1～图25-4。

影像解读

PET/CT影像（见图25-1～图25-4）示：右肺上叶（2枚）、左肺上叶前段及左肺下叶背段见混杂磨玻璃结节，直径为10～20mm，左肺下叶背段结节见邻近叶间胸膜凹陷，18F-FDG代谢轻度增高，SUVmax为1.2～2.8。

最终诊断

右肺上叶、左肺上叶前段、左肺下叶背段结节（4枚）分两次手术切除，病理结果均为浸润性腺癌（见图25-5）。

鉴别诊断

1．真菌感染。

2．肺转移瘤。

教学要点

多原发肺癌是指在同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上原发性恶性肿瘤，以诊断时间间隔6个月为界，分为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。Martini等提出了多原发肺癌的临床诊断标准。

同时性多原发肺癌的临床诊断标准如下：①肿瘤相互独立；②组织学类型不同；③组织学类型相同，但位于不同肺段、肺叶或不同侧肺，起源于不同的原位癌，共同的引流淋巴系无癌肿，确立诊断时无肺外转移。

异时性多原发肺癌的临床诊断标准如下：①组织学类型不同；②组织学类型相同，无瘤间期≥2年，或均起源于不同的原位癌，或第二原发癌位于不同肺叶或不同侧肺，但肺癌共同的引流淋巴部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移。

本病例符合同时性多原发肺癌的表现。对多原发肺癌的诊断十分困难，影像学表现对诊断具有重要价值，其结节多具有原发性肺癌的特点：单发，大多呈孤立圆形或类圆形结节状阴影，可有分叶和毛刺征，边缘不光整，密度不均匀，常伴支气管狭窄或肺不张。治疗上以手术治疗为主，且手术应遵循“尽可能完整有效地切除肿瘤，尽可能多地保留健康肺组织”的原则；术后予以适当的辅助治疗，以延长患者生存期。

参考文献

[1]Martini N, Melamed M R. Multiple primary lung cancers[J]. J Thorac Cardiov Surg, 1975,70（4）:606-612.

[2]郭海法，申屠阳．多原发肺癌的诊断和处理策略新进展[J]．中国肺癌杂志，2016, 19（5）:307-311.

（王琤 耿才正 张杰）