五、降压药物的研究进展
高血压是一种常见、多发病的慢性进行性疾病。降压药在近20年，尤其近10年来有了较大发展。50年代前无特效的降压药，50年代萝芙木和神经节阻断药问世；以后陆续出现了肼苯哒嚓、氯噻嗪类、胍乙啶；70年代出现了可乐宁、β-受体阻断剂、哌唑嗪；近年来又研制出肾素-血管紧张素系统抑制剂等抗高血压药。降压药主要通过影响交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和内皮素系统等对血压的生理调节起重要作用而发挥降压效应。目前临床常用的降压药有五大类。
（一）利尿剂
它主要作用是通过排钠，减少细胞外的容量，降低外周阻力，是常用的基础降压药，作用温和，无耐药性，通过大量排泄水和钠，使心脏排血量减少，血压下降。常有的利尿药如下。
1.氢氯噻嗪
此药作用于肾脏远曲小管，抑制钠重吸收，对肾有损害，易发生低血钾、低血钠等不良反应。
2.呋塞米（速尿）
呋塞米在髓袢抑制钾、钠重吸收，从而引起低血钾、低血钠等不良反应。
3.螺内酯（安替舒通）
安替舒通利尿作用比较缓和，是对醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效药。由于减少钾的排泄，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免低血压，长期单独使用可能引起高血钾。
注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。
（二）β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过抑制中枢和外周RAAS、抑制心肌收缩、减慢心率、阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压，降压力度较强，由于血压下降而反射性引起心率增快，对少数患者会诱发心绞痛；最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。因其副作用大，临床不作为一线降压药。1960年上市，代表药物美托洛尔。β受体阻断剂分为三代，具体如下。
1.第一代非选择性β受体阻断剂
这一类药不选择地阻断三种受体，引起心率减慢、血压下降，引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高，降压能力不强，副作用多，基本被淘汰。
2.第二代选择性β1受体阻断剂
代表药为美托洛尔、阿替洛尔，比索洛尔等，可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β-受体阻断剂的主力军，可优先选择。
3.第三代也是非选择性β-受体阻断剂
这是在β1受体阻断剂基础上添加了α-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用而且降压效果更好，是β-受体阻断剂这一类药中的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。
β-受体阻断剂对心脏有保护作用，对以舒张压高为主的高血压者，对焦虑症引起的高血压以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。
β-受体阻断剂的绝对禁忌证是II度以上房室传导阻滞。
（三）钙通道阻滞剂（钙拮抗剂、CCB）
此类药主要通过阻止电压依赖型钙通道，减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应。1970年上市的称钙拮抗剂，由于该类药名中均有“地平”二字，又称地平类，代表药氨氯地平，通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。CCB是一个大家族，目前分为三代，具体如下。
1.第一代硝苯地平
这类药起效快，药效维持时间短，需要每天服用3次。服用后血压显著降低，由于迅速扩张血管，患者感到头痛头晕，面红耳赤，心跳加快。硝苯地平由于起效快、失效快的特点，服用三次后血压波动较大。而且长期单独使用硝苯地平降压容易引起猝死，故硝苯地平已经被禁用于长期降压，仅用于恶性高血压和特别高的血压临时降压使用，为了安全性尽量避免使用。
2.第二代硝苯地平控释片
为了克服硝苯地平的缺点，以延长药物释放时间，达到延长降压作用持续时间，减少副作用的目的，代表药物硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片出现。每天服用1～2次，易出现面红耳赤等副作用，长期使用会出现牙龈增生、下肢轻度水肿等不良反应。此类药物不能掰开服用。
3.第三代氨氯地平
第三代氨氯地平是目前维持时间最长的降压药，半衰期长达35～50小时，因此不需要缓释或控释，每日服用一次，24小时平稳控制血压。该药吸收和疗效不受患者胃肠道功能和食物的影响，可以与大多数药物一起服用，可以掰成两半服用。由于作用持续时间长，漏服一次不会影响血压升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降压药之一。
（四）血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）具有降压作用，可以延缓和逆转心室重构，阻止心肌肥厚的进一步发展，改善血管内皮功能和心功能，减少心律失常的发生，能提高生存率。临床上常用的ACEI有卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利等。转换酶抑制剂1980年上市，由于药名中含有“普利”二字，通俗称普利类降压药。其作用机制如下。
（1）减少血管紧张素Ⅱ的生成，抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ的生成减少，可减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻，静脉回心血量减少，有利于减轻心脏前负荷。同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低，心脏前后负荷减轻，心输出量增加。左心室舒张末期压力和容积随之减小，心室壁张力降低，肾血管阻力下降，肾血流量增加，也有利于心功能的改善。
（2）预防或逆转心血管重构，抑制心肌和血管的肥厚、增生，延缓或逆转心室和血管重构，改善心脏和血管的舒缩功能，提高心肌和血管的顺应性。临床应用：①高血压。ACEI对高血压的疗效好，轻中度高血压患者单用ACEI即可控制血压，联合用利尿药可增强疗效。肾血管性高血压因其肾素水平高，因此用ACEI治疗特别有效。对伴有心衰或糖尿病、肾病的高血压患者，ACEI为首选药。②充血性心力衰竭与心肌梗死。ACEI能降低心衰的死亡率，改善充血性心力衰竭预后，延长寿命，其效果优于其他血管舒张药和强心药。ACEI能降低心肌梗死并发心衰的病死率，改善血流动力学和器官灌流。③糖尿病性肾病和其他肾病。因肾小球囊内压升高可导致肾小球与肾功能损伤，ACEI对1型和2型糖尿病，无论有无高血压均能改善或阻止肾功能的恶化。除多囊肾外，对其他原因引起的肾功能障碍如高血压、肾小球肾病、间质性肾炎等均有较好疗效。ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。
不良反应：有干咳、血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症等。偶见头痛、眩晕、疲乏、恶心、脱发，性功能减退、淤胆性黄疸、急性胰腺炎、肌内痛性挛缩等。
注意事项：对本类药物过敏者禁用；有血管性水肿、妊娠高血压、严重肾功能损害或高钾血症者禁用；严重贫血、缩窄性心包炎、肥厚或限制性心肌病、原因未明的肾功能不全等患者慎用。