第5章　肾活检适应证、禁忌证及病理诊断意义

水肿、蛋白尿、血尿和高血压、肾功能不全是肾脏病共同的临床表现；不同的临床表现可以有相同的肾脏病理改变，相同的肾脏病理也可以有不同的临床表现，因此，直至目前为止，肾活检组织学检查（简称肾活检）仍是确立各种肾脏疾病的可能病因、病理类型及指导治疗和判断预后的重要手段。肾活检的创立及其临床应用为肾脏病学成为独立学科和发展做出了重要贡献。

哪些患者需要行肾活检？临床医生多是在严格掌握和了解病情之后进行选择的，并根据适应证和禁忌证做出最后的决定；因此，临床医生也应该详细、耐心地和患者交流，说明肾活检病理检查对疾病诊断的意义，告知患者肾活检能为疾病的诊断及鉴别提供准确信息，指导医生及时调整治疗方案；同时也要教会患者配合经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）的动作，并进行演练；接受肾穿刺的患者也应当排除顾虑。总之，尽管肾穿刺是创伤性的检查方法，但总体是安全的。

一、肾活检适应证

（一）对临床最有帮助的指征

1.各种类型的肾小球肾炎、肾病综合征、全身性疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎、淀粉样变性等引起的弥漫性肾脏损害；

2.不明原因的肾小球源性血尿；

3.不明原因持续的蛋白尿；

4.不明原因的急性/慢性肾功能不全；

5.经临床各项检查，考虑肾小管-间质病变者；

6.诊断和确定治疗方案存在困难时，尤其怀疑急进性肾炎时，应及早行肾活检，以确诊并有利于制定治疗方案；

7.肾移植后出现肾功能异常、蛋白尿或疑似排斥反应治疗无效，怀疑复发性肾病、各种感染等也应行肾活检；

8.其他，如不明原因的高血压，病情与治疗需要应进行连续肾穿刺活体组织检查以修正诊断、修订治疗方案者；当怀疑为慢性肾盂肾炎，但又不能排除慢性肾炎时，而且临床上又无足够证据进行鉴别诊断者。

（二）对临床可能有帮助的指征

1.急性发病的影响肾脏的血管性疾病；

2.妊娠相关性肾脏病变；

3.尿酸性肾病；

4.尽管对糖尿病患者是否需行肾活检看法不一，然而，目前已知，糖尿病合并肾脏损伤不一定就是糖尿病肾病，因此，当出现下列情况应考虑并发其他慢性肾脏病：①GFR很低或迅速降低；②蛋白尿急剧增多；③顽固性高血压；④活动性尿沉渣（血尿、白细胞尿、管型尿等）；⑤其他系统性疾病的症状和体征；⑥ACEI/ARB治疗后2～3月内GFR下降>30%。

糖尿病患者肾活检的适应证包括：①糖尿病病程较短；②既往有肾脏病病史；③肾损害先于糖尿病，同时发现糖尿病和肾损害或糖尿病早期出现肾损害；④血尿明显；⑤有肾损害表现，但不伴其他糖尿病微血管病变（如糖尿病视网膜病变）；⑥发病即出现肾病综合征。目前一些研究已证实，糖尿病患者即使不存在微量白蛋白尿，肾活检病理检查也可见形态学异常。

（三）对临床无明确帮助的指征

1.终末期肾衰竭；

2.确诊的多囊肾病；

3.严重感染性肾病；

4.肝肾综合征。

二、肾活检禁忌证

（一）绝对禁忌证

1.出血性疾病未能纠正者；

2.未控制的重度高血压；

3.孤立肾或严重肾缩小者；

4.不合作（精神异常或极不配合）者。

（二）相对禁忌证

1.肾肿瘤；

2.肾囊肿；

3.肾盂积水；

4.肾周围脓肿；

5.急性肾内感染；

6.肾钙化；

7.高血压，血压在160/110mmHg以上者；

8.高龄重度动脉硬化、肾动脉瘤等；

9.血容量不足或大量腹水；

10.严重贫血；

11.重度肥胖（体重减轻后仍可以行肾活检）；

12.终末期肾衰竭。

三、肾活检并发症

（一）血尿

术后镜下血尿可不列为并发症，肉眼血尿的发生率各家报告不一，约3.6%～24.6%，严重需输血者仅为1%～2%。持续肉眼血尿者要明确是否血管与肾盂相通。

（二）肾周围血肿

肾周血肿的发生率与检查手段相关，计算机断层扫描血肿发生率可高达90%。一般发生血肿者仅感到腰疼或腰部不适，极重者罕见，但视病情有的患者需行手术治疗。

（三）腰痛

较常见，休息后多数患者可以缓解，少数患者由于血凝块堵塞输尿管可以出现肾绞痛。

（四）感染

原有肾脏感染者可在穿刺时扩散，发生率约2.0%～2.6%，术后如果出现发热、尿频、尿急，血白细胞增高，要及时明确原因，对症治疗。

（五）动静脉瘘

发生率约0.5%，轻者可以自行闭合，重者需外科处理。

（六）其他脏器损伤

如肝、脾、结肠、胰腺、胆囊、肾上腺等，极少数患者发生气胸。

（七）输尿管梗阻

腹膜后血肿机化引起。

（八）肾破裂

术后应严格平卧休息6小时，不活动、多饮水；24小时后仍有肉眼血尿者应当继续卧床休息3天。在1周内少活动、3个月内不剧烈活动和进行重体力劳动。肾穿刺后短时间返回驻地者，应注意选择合适的交通工具。

发生严重并发症者极其罕见，应注意以下几点以避免发生并发症：①严格掌握适应证；②重视术前各项检查；③术中医生、护士和患者之间良好配合；④术者肾穿刺技术娴熟，B超下肾穿刺部位定位准确；⑤选择良好的设备并保证其性能完好。

四、肾活检病理诊断的意义

肾活检病理诊断是基础与临床之间的桥梁，通过此检查使人们对肾病的认识从单纯临床症候群上升到形态学。回顾性资料显示，临床医师仅通过询问病情和查体对疾病做出诊断的准确性约50%～60%，当结合实验室检查结果和影像学资料后，其诊断的准确性约70%～80%；在充分结合年龄、性别、症状体征等和组织学、免疫病理及超微病理所有的临床和实验室检查资料后，病理诊断的准确性高达95.0%～99.8%。总之，病理医师应具备必要的临床、实验室及影像学检查知识，旨在提高肾活检病理诊断水平；临床医生也必须了解一定的病理学知识，通过肾活检病理诊断共同提高对患者的诊治水平。

然而，肾脏疾病的病理诊断包含原发性、继发性和遗传性肾小球疾病，肾小管间质及血管性疾病。目前已知，先天和遗传性肾脏病是儿童尿毒症的主要原因及成人尿毒症的重要原因；罕见肾脏病的种类繁多，且大多与遗传因素相关，甚至与病毒感染相关的肾脏病也日益增多；因此，仅依靠常规的肾活检手段（组织学、免疫病理和超微病理）已不能满足诊断的需要，更不能为精准治疗提供帮助。

先天、遗传和罕见肾脏病与环境因素、基因遗传因素及表观遗传因素等密切相关，因此，肾脏病的诊断不能停留在常规方法，需要结合病毒抗原的检测、基因测序、质谱分析等手段，只有把这些技术有机地结合起来，才能真正解决临床问题。

（陈惠萍）