第二章　健联体的机制建设

第一节　健联体的工作基础

一、健联体组织构架

健联体通常是由健联体的龙头单位及对应乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构组成。龙头单位通常为行政区内二级及以上公立医疗机构，在健联体实际运作中发挥带头作用，能加速引导健联体正向运作。辖区内乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构则为龙头单位所支援的单位。

常见健联体运行模式有三种：医院合作模式（常见于紧密型健联体），专科联盟模式（常见于半紧密型健联体），医疗协作模式（常见于松散型健联体）。辖区内龙头单位与基层医疗卫生机构之间形成人才、医疗互通，推动卫生资源纵向整合的网络结构，实现“基层首诊、小病不出乡、大病不出区、双向转诊、急慢分治、上下联动”的服务格局。

以乡镇卫生院为例，健联体组织构架如图2-1-1所示，社区卫生服务中心及其他基层医疗机构的组织构架可直接参照乡镇卫生院。关于图中组织形式的内容，将在下一节详细介绍。

二、健联体组织形式

区分紧密型和松散型的关键点在于健联体的权责归属和体制运行机制。

紧密型健联体运作实施中，权责主要落在牵头医院。该模式组织管理较强，必须配套目标明确、权责清晰、公平高效的分工协作机制、管理激励机制和运行机制，且所有参与健联体的机构均需受此机制约束。半紧密型健联体介于紧密型健联体和松散型健联体之间，是一种松散型健联体向紧密型健联体的过渡形式，也可称为“半松散型健联体”。对口支援单位仅部分科室或者专病实施紧密型健联体的运行机制。松散型健联体则由各机构自己负责，它是一种松散式或契约式的纵向健联体模式，该模式以管理和技术为连接纽带，以一家或几家综合能力强的医院为核心，联合其他参与健联体的机构实施运作。松散型健联体没有独立的体制运行机制，各机构按照原机构机制独立运作。

1.紧密型健联体

紧密型健联体是参照紧密型医联体的内容，结合健联体运行的实际情况扩展而来。医联体侧重于各级医疗机构之间的职责划分和功能定位，而健联体在医联体的功能上进行了拓展，使预防服务与医疗服务真正实现有机融合。紧密型健联体对所有参与健联体的机构如医疗、疾病预防控制、专科疾病防治、健康管理、护理、健康保险等机构实行统筹管理，形成一个利益、责任和发展的共同体，其最大的特点是人、财、物统一调配，经济利益一体化。

紧密型健联体模式实行全部纳入统一管理、统一调配、柔性流动，可以促进人力资源有效地双向流动。不同类别机构的人员均可以自由选择参与专业知识及技能培训，以提升自身的综合专业水平。依托此模式的特点—人、财、物统一，同时配套统一的人员绩效考核、奖惩激励制度，形成龙头单位-基层机构共建的局面。参与健联体的单位领导部门可以通过健联体龙头单位自由调配健联体的内部资源，保证健联体人力资源有序、合理、有效地流动。以武汉市黄陂区为例，2016年，为了推进辖区内健联体建设，保证人员合理流动，在区卫生计生委、人力资源和社会保障部门配合下，各医疗机构联合引进和培养健康管理师、营养师、心理咨询师等各类专业技术人员，明确工作职责，解决因技术人员空缺带来的服务难题，全面推进“医养结合”工作。

紧密型健联体促使基层医务人员收入分配更合理。基层医疗机构、疾病预防控制（以下简称“疾控”）中心等属于公益性质机构，缺乏自主性，收入固定。在基层机构与上级医院组成紧密型健联体后，健联体内部成员机构的人、财、物实行统一调配，经济利益一体化，基层的绩效激励机制将与上级医院看齐，收入分配更加灵活。

紧密型健联体模式分工明确，在紧密型医联体建设的基础上，依托疾控、健康管理等健联体机构，提供疾病预防和健康管理等服务。它以龙头单位-基层机构共建的联合体为载体，为不同机构间多形式支援提供平台，如三基知识技能培训、健联体医师沙龙、专科病例讨论分享等。

目前，紧密型健联体的建设仍在不断完善中，由于其涉及产权重组、体制机制改革等问题，操作较难，成本较大。要想成功建立紧密型健联体，不同的地区需要根据当地情况，制定并调整适合的实施方案和运行机制，在实践过程中不断优化。

2.松散型健联体

松散型健联体未设置统一的管理制度，缺乏统一的体制束缚。不同机构间技术水平参差不齐，各级机构主体文化与经营理念不一致，可能仅为表面上的合作，并未达到真正的共赢。且此种类型健联体中不同机构的分工也不够明确，通常合作局限于技术合作。松散型健联体中跨机构的支援形式比较单一，通常为专家巡诊、教学查房、手术带教等，目的往往只是为了完成基层工作量，对人员能力提升的帮助十分有限。

松散型健联体管理模式缺乏奖惩激励机制，容易造成员工工作效率低下。由于缺乏统一的管理，在健联体管理上也会出现不同的问题。例如，三级医院和社区卫生服务中心隶属于不同的行政区划，三级医院隶属于市级，而社区卫生服务中心隶属于区级。这种划分会导致信息联通不便，人员也不能按需调动。尽管一直号召建立医联体、健联体，但医院和社区卫生服务中心实质上是各自独立运作，很难达到步调一致、协调统一的要求。

松散型健联体通常是健联体初期形态。结合当地实际情况，经过不断的优化，松散型健联体也可以成功向紧密型健联体转换。

三、健联体的运行形式

目前，国内常见的健联体形式主要包含以下几种：①以行政区划为基础形成的行政区域健联体。它是以保障区域内居民健康管理服务为目的，整合区域内医疗卫生服务资源的联合体。最有代表性的有“健康黄陂”（武汉市黄陂区）“健康黄骅”和“健康绵阳”。②以重大疾病防控为对象产生的单一病种防治健联体和大病筛查健联体。例如，宁夏地区开展的脑卒中早期预警与脑血管健康联合体，以及在全国健康管理示范基地开展的胃癌早期筛查的健康管理多中心应用研究课题建立的健联体。③以重点人群疾病防治为目标构建的特定人群健联体，通常由专科医疗机构和基层医疗机构等组成。例如江苏妇幼健康服务联合体。④健康保险健联体，以健康保险为纽带，由相关机构组成。如青岛的老年护理险健联体。⑤“互联网+”健联体，以互联网和人工智能等信息技术为平台支撑，联合基层医疗卫生服务机构开展健康管理服务。如专业的社区健康管理公司及APP。⑥机构联盟健联体，以慢性病防控为目的，通过联盟的形式组成。如基层慢性病健康管理联盟。