三、复合手术止血

止血是神经外科基本的手术操作，良好的止血技术是复合手术成功的基础。止血时应先区分出血类型。出血类型不同，通常采用的处理方式也不相同。

（一）动脉性出血

动脉性出血速度快，出血量大，是复合手术中最为紧急的情况之一。可以分为大、中动脉和小动脉破裂出血。

大、中动脉破裂出血通常会在短时间内导致患者血压下降，若不能及时处理可危及患者生命。常见于大型、巨大型动脉瘤术中动脉瘤破裂、大型血管畸形供血动脉破裂、颈动脉狭窄手术中颈内动脉撕裂、大型肿瘤侵犯大血管和其他情况下颈部和颅内大动脉的损伤破裂。在处理此类动脉性出血时，首先应使用吸引器吸除血液显露破口（必要时可以使用双吸引器），判断出血位置、了解动脉破口大小和周围的神经和血管结构。复合手术中大动脉的出血可以采用球囊或血管夹临时阻断相应的供血动脉。在此基础上，使用显微缝合技术将破口缝合，注意保持动脉通畅减少脑梗死的发生。当破口位置深或损伤动脉已被肿瘤广泛侵犯等情况下，无法采用缝合止血时，可通过颅内外动脉搭桥、颅内原位血管重建等方式恢复受损血管远端血流。有时还可使用血管支架进行动脉的修补。

小动脉出血时，需要评估动脉的供血范围、侧支代偿及其重要性。大多数小动脉出血可使用双极电凝确切止血。当涉及重要分支血管时，如脉络膜动脉、豆纹动脉等，应尽量将这些动脉保留，避免造成术后出现缺血性并发症和其他严重后果。

术中处理动脉性出血时，麻醉医师及时的血压控制、血管活性药物的应用和输血治疗也具有重要作用。

（二）静脉性出血

复合手术中静脉性出血主要包括静脉、静脉窦破裂出血，以及静脉回流障碍导致的静脉淤滞性出血。

大静脉和静脉窦损伤破裂引起的出血较为凶猛，但由于静脉压力低，局部压迫通常可以迅速减少出血。此外通过改变头位或体位等方式，可以辅助减少静脉出血。与动脉性出血的处理类似，静脉性出血首先要明确出血部位。静脉和静脉窦壁破损，大多可以压迫止血进行控制，流体明胶或明胶海绵进行压迫止血常可获得满意的止血效果。压迫止血的同时必须注意保持静脉、静脉窦血流通畅。静脉窦出血若破口面积较小则可以通过直接将窦壁缺损缝合来止血，面积较大则可使用自体静脉或筋膜移植物进行修补和重建。静脉窦出血较多时切忌使用大量明胶海绵填塞止血，其可能导致严重的静脉窦闭塞，引起严重的临床后果。重要的回流静脉（如中央沟静脉和Labbe静脉等）出血通常采用压迫止血。这些重要静脉的牺牲多数会造成严重的功能区水肿甚至大范围静脉性出血。

静脉淤滞性出血通常发生于复合手术中重要回流静脉损伤后，同时常伴有严重的出血区脑组织水肿，电凝止血效果差，彻底止血需要将静脉回流淤滞出血区域的脑组织清除。重要功能区的静脉淤滞性出血即便出血得到控制，也往往造成严重的术后功能障碍。因此，控制静脉淤滞性出血的关键在于术中避免对重要静脉的损伤。硬脑膜剥离后也可以发生静脉性出血：常发生于开颅过程中尚未悬吊硬脑膜时，硬膜外静脉出血使硬脑膜从颅骨内板上逐渐剥离，此时及时悬吊硬脑膜可以有效止血。术中脑脊液释放过快、切除较大病变后也可能发生硬脑膜剥离后静脉性出血，此时在硬膜下向颅骨内板加压并维持合适的时间，可以使硬脑膜和颅骨紧贴复位，达到止血作用。

（三）创面渗血及凝血功能障碍、血小板功能障碍相关出血

创面组织渗血是复合手术中常见的出血类型，首先可以对局部电凝过的小动脉进行检查，如果存在出血可予以再次双极电凝确切止血。对静脉性出血可予以明胶海绵或氧化纤维素进行适当的压迫止血。对于仍然持续存在的创面组织渗血应除外肿瘤组织或血管畸形等的残留。明确存在肿瘤或血管畸形等病变组织残留导致的创面渗血应继续切除病变组织，直至找到病变与正常脑组织的边界，在此边界进行确切止血即可。

复合手术集合了显微外科手术和血管内治疗两种技术的长处，在处理复杂血管病和肿瘤等疾病时具有独特的优势，但术中抗凝药物的使用可能增加手术中出血的风险，应特别予以注意。当存在开颅或颈部手术野范围内广泛性、持续性渗血，且经仔细探查除外明确血管破裂出血时，应考虑患者存在凝血功能或血小板功能障碍的可能性。当患者术前有服用抗凝药物、抗血小板药物、肝脏功能异常、合并血液病，术中大量出血、输血、肝素输入过量时，更应警惕出现凝血功能障碍或血小板功能障碍相关出血。术中应监测凝血功能及血小板功能，根据结果给予对应的处理。如果存在肝素过量，可以停止使用肝素，必要时根据此前2～3h的肝素剂量，每100U肝素给予鱼精蛋白1mg静脉输入。如果确定存在血小板功能异常，可以考虑给予静脉输入血小板1U，并动态监测血小板功能和数量。使用华法林抗凝的患者，如果国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≥1.4，可以给予维生素K 10mg静脉输入，并动态监测国际标准化比值。当凝血因子广泛缺乏或紧急情况下，可以给予静脉输入血浆，并动态监测凝血功能。复合手术中凝血功能和血小板功能的监测及其异常后的紧急处理需要联合麻醉科、血液科、输血科和检验科等多个学科，避免发展到弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）阶段。

（张　谦）