病例3　原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（UNC13D基因复杂杂合突变）合并弥漫大B细胞淋巴瘤

病例展示：

患者，女性，24岁。主因“间断发热1年余”入院。

患者于2013年10月无明显诱因间断出现发热，最高体温达38.2℃，不伴有其他症状，查血常规示轻度贫血，骨髓穿刺示增生性贫血，骨髓培养未见明显异常。后逐渐出现右侧腰背部、右侧锁骨区及胸骨区疼痛，外院行PET-CT扫描示：①鞍区混杂密度影，双侧肾上腺区及右肾软组织影，左侧附件区软组织影，肠系膜及大网膜、腹膜后多发淋巴结、全身骨骼弥漫FDG代谢异常增高灶，考虑恶性病变所致，淋巴瘤不除外，建议活检病理。②脾脏及骨骼反应性增生可能。③盆腔积液。遂行骨髓穿刺及骨髓活检术，未见明显异常细胞。1个月后出现右颈部淋巴结肿大，外院行右颈部淋巴结活检示：送检小块组织，大部分为颌下腺组织，其内查见较多慢性炎细胞及少量异型细胞，另见小片淋巴组织，其内散在少量异型细胞，CD20、CD79a及 k+67（+），CD30、CD15 及 ALK（-）PAX5（-），结合临床及免疫组化，考虑为非霍奇金B细胞淋巴瘤，较可能为富于T细胞的大B细胞淋巴瘤。外院诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，予R-CHOP方案化疗4个疗程，复查PET-CT示：①非霍奇金淋巴瘤化疗后，与之前PET-CT图像比较，原所示病灶大部分消失或FDG代谢活性降低，上述多区域皮下结节、右上臂肌肉组织及右侧斜方肌稍低密度灶不同程度摄取FDG，新发淋巴瘤病灶不能排除，请结合临床；②脾大；③透明隔间腔形成。予大剂量MTX+Ara-c（甲氨蝶呤+阿糖胞苷）方案化疗4个疗程，PET-CT评估：新发左肩部前方皮下、左腰部皮下、右大腿上部外侧、皮下数个结节，考虑新发淋巴瘤病灶可能大。予R-DHAP方案（利妥昔单抗、顺铂、阿糖胞苷、地塞米松）化疗1个疗程，后出现右侧腹肋、腹股沟处出现多发肿块，于外院行右下腹淋巴结病理活检，我院会诊结果：皮下组织，以T细胞为主的淋巴组织不典型增生。再次予ESHAP方案（依托泊苷，甲泼尼龙，顺铂，阿糖胞苷）化疗1个疗程。1个月前患者再次出现发热，最高体温38.8℃，完善血常规示：WBC 2.97×109/L，Hb 95g/L，PLT 109×109/L，外院怀疑“恶性淋巴瘤合并噬血性淋巴组织细胞增多症”，予对症治疗后来我科就诊。2015年5月入院后完善相关检查示：NK细胞活性12.27%，sCD25 39 018.6ng/L，SF 2 514.9µg/L，腹部B超示脾大，骨髓细胞学可见噬血现象，CD107a检测示∆CD107a表达阳性率明显降低，明确诊断为“噬血细胞性淋巴组织细胞增多症非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤”。因患者CD107a表达阳性率明显降低，不除外“原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症”可能，完善相关基因筛查发现：UNC13D基因第6外显子存在杂合错义突变c.407G＞A，预测值提示该位点倾向有害。UNC13D基因第8外显子存在杂合无义突变c.640C＞T，该位点曾被报道（表3-1）。

修正诊断为“原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症合并弥漫大B细胞淋巴瘤”。

诊疗经过：

予DEP方案治疗3个疗程。

于2016年5月行弟供姐HLA相合异基因造血干细胞移植，预处理方案为VP-16/BuCy方案，白细胞及血小板均于+13天植活。术后随访4年，患者无HLH、淋巴瘤复发。

分析与讨论：

该病例的特点，一为成年原发性HLH，一为合并淋巴瘤。本病例的关键点在于原发病的诊断。

患者为青年女性，诊断为淋巴瘤并进行化疗，后患者出现持续高热，伴有血象降低、NK细胞活性降低、sCD25升高、铁蛋白升高、脾大及噬血现象，故诊断HLH明确。患者完善功能学检查示CD107a降低。CD107a降低时应高度警惕患者是否存在原发性HLH可能。CD107a的测定原理为：当NK细胞和CTL细胞发挥细胞毒功能，溶细胞颗粒转运出胞时，CD107a同时被转运至细胞膜表面并可被检测到。通过自然杀伤作用或抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用激发NK细胞或CTL细胞脱颗粒后，再使用流式细胞术对其CD107a分子增加的幅度进行检测。因此CD107a的测定可以反映细胞脱颗粒功能缺陷。而原发性HLH的本质是由于基因缺陷导致细胞毒功能缺陷和信号转导激活异常。该患者虽然为青年女性，但其存在不能解释的CD107a降低，在积极完善基因检查后，证实其存在原发性HLH基因缺陷。故主诊断修正为原发性HLH。

原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（pHLH）大多数患者于幼年发病，疾病进展迅速、死亡率高。但随着分子诊断技术的进步，证实原发性HLH也可延迟至青少年期或成人期发病，目前国内发现的原发性HLH年龄最大为56岁，国外报道年龄最大为75岁。本例患者即为成年发病的原发性HLH，由此可见年龄已不再能作为划分原发性HLH及继发性HLH的依据。原发性HLH成年才发病的确切机制目前仍无明确的理论，根据目前国内外的研究结果，认为原发性HLH在成人延迟发病与基因突变的位点、突变方式以及外界环境因素触发有关。有研究者认为HLH的发病模式表现为不同的缺陷基因在导致HLH时需要的刺激强度不同，不同的突变方式需要的刺激强度也不同。因此，成年人也不可忽视原发性HLH相关筛查。

UNC13D基因突变导致的原发性HLH为家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（FHL）-3型，定位于染色体17q25.1，占FHL的17%～30%，其编码Munc13-4蛋白对细胞毒性颗粒的出胞非常重要，此过程要求快速转运包含穿孔素的溶细胞颗粒至靶细胞黏附点，锚定并与细胞膜融合。Munc13-4是参与囊泡启动的蛋白家族Munc13中的一员，通过调节囊泡膜上的可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白受体和靶细胞质膜上可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白之间的相互作用，形成可溶性N-乙基马来酰亚胺敏感因子附着蛋白复合体从而介导细胞毒囊泡的膜融合。因此，UNC13D基因突变患者细胞脱颗粒功能（CD107a）将出现受损。在实际的临床过程中，基因突变是诊断原发性HLH的金标准，但由于其检测周期通常需要2～3个月，因此，不能被纠正的细胞脱颗粒功能降低可以在疾病早期的快速鉴别诊断中起指向性作用。对于此类患者，积极完善基因筛查是十分必要的。

目前有研究表明UNC13D突变发生率在淋巴瘤患者中高于正常人，且在女性淋巴瘤患者中多见。该病例即为存在UNC13D突变的原发性HLH合并弥漫大B细胞淋巴瘤的女性患者。由此可见诊断为淋巴瘤的患者如出现细胞脱颗粒功能异常时不可忽视原发性HLH的可能。

UNC13D基因突变并不影响分泌性颗粒的极化以及囊泡与靶细胞膜的锚定，但损伤了启动囊泡及接下来的溶细胞性酶的释放，导致靶细胞无法被正常杀灭，淋巴细胞细胞毒功能受损，免疫监督出现异常，可导致肿瘤的发生及免疫失控即HLH的发生。对于存在遗传学缺陷的原发性HLH患者，某些基因的改变可能与淋巴瘤的发生有一定关系。Henter等分析了79名原发性HLH儿童的亲属，认为存在FHL相关基因杂合突变的人可能有罹患淋巴瘤的风险。

原发性HLH的治疗手段目前较为确切，大宗临床研究显示一旦原发性HLH获得确诊，尽早行异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈的手段，关系到患者的长期生存及预后。该例患者在确诊后行同胞全相合异基因造血干细胞移植后获得了很好的疗效，原发性HLH及弥漫大B细胞淋巴瘤持续缓解无复发，由此再次证明异基因造血干细胞移植是治愈原发性HLH的有效手段。

专家点评：

结合本例病例思考：①年龄不是诊断原发性HLH的衡量标准，对于青年人，也不能忽略原发性HLH的可能。②即使已明确诊断淋巴瘤的HLH患者也不可忽视原发性HLH的可能。③细胞功能学的检测能初步快速判定是否存在原发性HLH可能，进而为是否进行基因检测提供依据。④存在UNC13D基因突变是淋巴瘤发病的高危因素。

（赖雯苑，王旖旎，张　嘉，金志丽，王　昭）

参考文献：

[1] LÖFSTEDT A，AHLM C，TESI B，et al. Haploinsufficiency of UNC13D increases the risk of lymphoma[J]. Cancer，2019，125（11）：1848-1854.

[2] WANG Y，WANG Z，ZHANG J，et al. Genetic features of late onset primary hemophagocytic lymphohistiocytosis in adolescence or adulthood[J]. PLoS One，2014，9（9）：e107386.

[3] YAMAMOTO，K. Identification of novel MUNC13-4 mutations in familial haemophagocytic lymphohistiocytosis and functional analysis of MUNC13-4-deficient cytotoxic T lymphocytes[J]. J Med Genet，2004，41（10）：763.

[4] 高卓，王昭. 重视实验室检测对噬血细胞性淋巴组织细胞增多症的诊断价值[J]. 中华检验医学杂志，2015，38（11）：727-729.