病例5　原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（PRF1基因复杂杂合错义突变）合并非特指型外周T细胞淋巴瘤

病例展示：

患者，女性，18岁。2016年5月因“间断发热5个月余”就诊于当地医院。血常规：WBC 3.12×109/L，Hb 93g/L，PLT 27×109/L；TG 4.89mmol/L；凝血功能：Fg 1.16g/L；SF 2 674µg/L；腹部超声示：脾大；骨髓细胞学检查：可见噬血现象；EBV-DNA 3 290拷贝/mL；脾脏病理示：脾脏髓外三系造血及T淋巴细胞增生，脾脏可见噬血现象。诊断为“噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、EB病毒感染”，予HLH-94（甲泼尼龙+VP-16）方案治疗后体温恢复正常。2016年7月复查骨髓活检示：骨髓T淋巴细胞增生性疾病，不能除外T细胞淋巴瘤。2016年8月患者出现左颌下淋巴结肿大，淋巴结活检示：淋巴结结构完全破坏，其中可见弥漫中等大的淋巴样细胞增生，核不规则扭曲，成片分布，淋巴结边缘窦消失。免疫组化结果：异型淋巴样细胞 CD3（+++），CD20（散在 B 细胞 +），CD21（-），CD79a（散在 B 细胞 +），CD30（散在 +），CD56（-），CD10（-），CD5（弱 +），CD2（+++），CD7（+++），CD4（反应性 +），CD8（+++），TIA-1（+++），GrB（+++），Ki-67（80%+），PD-1（+++），C-myc（30%+）。EB 病毒原位杂交：EBERs（-，同B细胞表达方式+）。病理诊断：（颈部淋巴结）非霍奇金淋巴瘤，T细胞性，非特指型外周T细胞淋巴瘤，伴有EB病毒阳性的活化B细胞。

诊断：噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、非特指型外周T细胞淋巴瘤、EB病毒感染。

诊疗经过：

2016年9月行AA-BB-CC方案的AA方案（地塞米松，异环磷酰胺，长春新碱，甲氨蝶呤，VP-16，阿糖胞苷）化疗，患者体温正常，复查颈部淋巴结较前缩小。化疗间期再次出现发热，遂转至我院继续治疗。2016年11月就诊于我院，完善检查，NK细胞活性11.29%，sCD25：8 126ng/L，PRF1蛋白表达明显降低，诊断为“噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、非特指型外周T细胞淋巴瘤、EB病毒感染”。予R-L-ECHOP（利妥昔单抗，培门冬酶，VP-16，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）方案化疗。2016年12月行L-ECHOP（培门冬酶，VP-16，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）方案化疗。于2017年2月行L-CHOP（培门冬酶，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）方案化疗，期间患者体温正常，病情稳定。因患者NK细胞活性及PRF1蛋白表达明显降低，遂完善原发性HLH基因筛查示：PRF1基因存在复杂杂合错义突变[c.46C＞T（p.P16S）]和[c.1066C＞T（p.R356W）]（表5-1），遂更正诊断为“原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症，非特指型外周T细胞淋巴瘤，EB病毒感染”。家系调查经Sanger测序证实，上述两个突变位点分别来源于父母双方（图5-1）。故完善患者HLA配型及移植前查体。患者肺部多发结节影，经结核病医院会诊考虑为“肺结核”，予以抗结核治疗，暂不具备移植条件。2017年4月、2017年6月予DEP（多柔比星脂质体，VP-16，甲泼尼龙）方案化疗，定期门诊随诊。

2018年3月患者再次出现发热伴血小板明显降低；sCD25：30 000ng/L；PET-CT提示：右侧腹股沟淋巴结新发且代谢增高。完善右侧腹股沟淋巴结穿刺活检病理示：组织中可见表达细胞毒性标记物的T细胞增生伴EB病毒感染，难以区分是EB病毒阳性的T细胞淋巴组织增殖性疾病还是T细胞淋巴瘤。于2018年4月行L-ECHOP（培门冬酶，VP-16，环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）方案化疗1个疗程后患者体温恢复正常。2018年5月行E-CHOP（VP-16，环磷酰胺，多柔比星脂质体，长春新碱，地塞米松）方案化疗同时再次完善移植前查体。2018年7月行TBI/CY方案预处理进行异基因造血干细胞移植，供者为其父亲（NK细胞活性及穿孔素功能正常），白细胞于+13天植活，血小板于+15天植活，期间病情平稳，2018年10月患者出现急性移植物抗宿主病伴咯血，于2018年11月因肺泡出血去世。

分析与讨论：

原发性HLH是一种常染色体和／或性染色体隐性遗传病，是以T淋巴细胞和巨噬细胞活化的失控以及炎性细胞因子过度生成为特征的免疫紊乱状态，可分为家族性HLH（FHL）、免疫缺陷综合征以及EB病毒驱动型HLH。最初诊断原发性HLH要求患者年幼发病，并有阳性家族史作为支持依据。直至20世纪末，巴黎的研究组发现了首个原发性HLH相关基因图谱。国际组织细胞协会据此制定了HLH-2004诊断指南，明确指出基因缺陷是原发性HLH确诊的金标准。目前已知的原发性HLH相关基因至少有12种，包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、SH2D1A、BIRC4、RAB27A、LYST、ADTB3A、ITK、CD27和XMEN。在随后的研究中发现，基因序列的改变也可以在成人HLH患者中出现。随着成人原发性HLH被陆续报道和被逐渐认识，年龄已不再作为其诊断依据。目前主要认为原发性HLH在成人延迟发病可能与基因突变的位点、突变方式以及是否存在触发环节有关。如Ueda I等对儿童HLH基因突变进行分析，认为经典的婴幼儿期发病的HLH多为无义突变和框架移码，而错义突变可以在年龄较大后发病。Pagel J等发现STXBP2剪切位点突变与无义突变相比，发病年龄更大，中位年龄分别为4.1岁和2个月。部分原发性HLH属于EB病毒驱动型，如SH2D1A、XIAP、ITK、CD27等，在缺少外界因素打击之前，发病只是时间问题。

免疫学指标在早期诊断原发性HLH中具有重要作用。NK细胞活性降低或缺如是HLH-2004诊断标准中重要的一项，反映了机体的免疫缺陷状态。Janka等发现原发性HLH患者在疾病早期NK细胞活性几乎均降低，因此及时检测NK细胞活性对早期诊断极为重要。免疫学检测指标的时效性明显优于基因检测，国际上关于HLH诊断流程的研究将其作为快速筛查原发性HLH的有效手段。但免疫学检测不能完全替代基因检测，一旦免疫学指标提示HLH患者存在遗传基础，分子鉴定需进一步进行。此例患者在诊断为“原发性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症”前，已经发现明确的淋巴瘤病理证据同时合并了EB病毒感染，因此对于存在免疫学指标明显减低或持续减低的患者，即使找到了明确的淋巴瘤证据，即使存在其他HLH常见诱因累及（如EB病毒感染），即使患者为成年人，也不能忽视HLH相关基因的检测。

本例患者PRF1基因存在复杂杂合错义突变[c.46C＞T（p.P16S）]和[c.1066C＞T（p.R356W）]。PRF1基因突变首次于1999年由Stepp等报道，其编码蛋白（穿孔素）是一种Ca2+依赖性、补体样可溶性成孔溶细胞蛋白，存在于NK细胞和CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）内。穿孔素/颗粒酶途径是NK细胞和CTLs杀伤靶细胞的最主要途径。细胞毒细胞一旦和靶细胞黏附，细胞内的细胞骨架支架（微管组织中心，MTOC）旋转位置后锚定到黏附点，并在此形成细胞毒性免疫突触。细胞毒性颗粒沿着MTOC被运送至免疫突触并脱颗粒，保证穿孔素和颗粒酶B进入细胞毒性细胞和靶细胞的连接区，穿孔素的作用是在靶细胞膜上形成多聚穿孔素管状通道，然后使颗粒酶B进入靶细胞，从而诱导靶细胞凋亡，同时这种异常的通道改变了细胞渗透压，最终导致靶细胞溶解。当PRF1基因突变时，穿孔素的表达、活性及稳定性下降，此时受损的穿孔素无法顺利在靶细胞膜上形成管道，造成对靶细胞的杀灭作用受损，大量炎症因子累积失控，进而导致HLH。

活动性原发性HLH患者若无及时有效的治疗生存期大约只有2个月。对于原发性HLH，异基因造血干细胞移植是纠正免疫缺陷的必要手段。关于移植供者的选择，临床研究证实，如果没有HLA相合供者，单倍体供者是可行的。而对于原发性HLH患者进行供者选择时，亲缘供者需要评估其是否存在潜在HLH发病倾向的可能，可完善家系基因调查选择合适的供者。同时也需要对供者进行患者所对应的缺陷基因相关蛋白功能的评估。本例患者的供者为其父亲，其父亲在PRF1基因存在杂合错义突变，但是NK细胞活性及穿孔素功能均为正常范围，因而可以作为供者。因此，免疫学指标及原发性HLH基因筛查在成人原发性HLH诊断及选取合适供者方面具有重要意义。

专家点评：

本例患者是18岁的成年人，明确存在“非特指型外周T细胞淋巴瘤”的肿瘤性证据，同时合并了EB病毒感染，因NK细胞活性持续低于正常范围，完善了原发性HLH的基因筛查，后发现为原发性HLH。

随着成人原发性HLH被陆续报道和被逐渐认识，年龄已不再作为原发性HLH的诊断依据。免疫学指标在原发性HLH诊断中具有重要地位，对于存在免疫学指标明显减低或持续减低的患者，需要警惕原发性HLH的可能。原发性HLH患者因为存在基因缺陷往往存在免疫功能障碍，这类患者更容易被EB病毒感染或者发生淋巴瘤等其他肿瘤性疾病。因此对于HLH患者，即使患者年龄较大，没有家族史；即使找到了明确的淋巴瘤证据或是存在其他HLH常见诱因，也不能忽视原发性HLH的可能，必要时需要完善原发性HLH相关基因的检测。

对于原发性HLH患者，异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈的手段，因此建议原发性HLH患者积极进行异基因造血干细胞移植。而原发性HLH患者进行移植时，供者的选择需要更加谨慎，亲缘供者需进行NK细胞活性和∆CD107a检测以及患者所对应的缺陷基因相关蛋白功能检测，必要时需进行原发性HLH基因筛查，排除原发性HLH的可能。

（金志丽，王旖旎，张　嘉，王　昭）

参考文献：

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