病例3　肺炎合并纵隔脓肿

【病例介绍】

患儿，男，1岁4个月。

主诉：

咳嗽伴持续发热2天。

现病史：

患儿4天前进食花生米后出现反复憋气呛咳4小时，当日于当地中心医院行“支气管镜异物探取术”，手术顺利。次日出院回家后夜间出现发热症状，热峰为41℃，在家中自行使用美林退热栓后体温不能降至正常，发热时无寒战、无抽搐，当地医院就诊，给予“地塞米松，复方氯林巴比妥”，发热症状未见好转，3天后就诊于笔者医院儿科门诊，以“大叶性肺炎，胸腔积液”收入笔者科室。患儿精神状态可，无恶心、呕吐，无腹泻，饮食、睡眠可，大、小便正常。

既往史：

患儿9月龄时曾患毛细支气管肺炎，既往无喘息史，有湿疹史。无手术史及输血史。

过敏及接触史：

无食物等过敏史；有青霉素过敏；无肝炎、结核等传染病接触史；无被动吸烟史。

个人史及家族史：

G4P2，足月剖宫产，生后无窒息史，未按时接种疫苗，平时不爱揉鼻子、眼睛；否认家族遗传代谢性疾病史，患儿妈妈患过敏性鼻炎。

入院查体：

神志清楚，反应良好，一般精神状态可。前囟平软。呼吸略急促，约42次/min无鼻翼扇动及三凹征，双侧呼吸音一致，双肺呼吸音粗，可闻及散在中小水泡音。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝肋下1.0cm，脾未及。未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。

辅助检查：

（2013年5月6日，外院）血常规：白细胞12.08×109/L，中性粒细胞百分比75.04%，血红蛋白112g/L，血小板190×109/L。（2013年5月6日，外院）肺CT：双肺炎症，右侧中上叶为重。右侧少量胸腔积液。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①患儿为1岁4个月幼儿，起病急，咳嗽、发热2天，发病前2天曾进行“支气管镜异物探取术”，手术顺利。②查体显示呼吸略急促，双侧呼吸音一致，可闻及散在中小水泡音。③辅助检查肺CT：双肺炎症，右侧中上叶为重。右侧少量胸腔积液。

2.诊断思路

该患儿为急性起病，发热、咳嗽2天，肺部听诊可闻及散在水泡音，影像学结果提示双肺炎症，右侧少量胸腔积液，结合以上病史检查结果考虑初步诊断为急性支气管肺炎，右侧胸腔积液，但因患儿有肺炎及胸腔积液，结核感染后可以有相似的影像学改变，应详细询问患儿有无不规则发热、盗汗、食欲缺乏、乏力、消瘦等症状，有无结核接触史，做血沉、结核菌素，必要时完善结核斑点试验（T-spot），注意肺部影像学的改变。

【诊治经过及反应】

入院后根据初步病史、查体及检查结果诊断为肺炎合并胸腔积液，需进一步完善相关检查，并给予对症治疗，考虑患儿有持续高热症状，给予患儿拉氧头孢抗感染治疗，给予止咳化痰对症治疗。

查血结果提示感染指标异常升高（白细胞22.5×109/L，C反应蛋白191.00mg/L，降钙素原47.77ng/ml），同时合并肺炎支原体感染（肺炎支原体抗体-IgM阳性；肺炎支原体抗体1：320），入院第2天将原拉氧头孢改为头孢吡肟（共用5天），同时联合丙种球蛋白（共4天）支持治疗，阿奇霉素抗感染（共静脉滴注2次，每次连续静脉滴注5天）。入院第4天复查血常规、CRP较前略有下降（白细胞10.3×109/L；中性粒细胞百分比56.7%；降钙素原11.78ng/ml；CRP 165.00mg/L），同时第1次血细菌培养显示：缓症链球菌。肺CT增强：纵隔脓肿，合并右肺散在炎症。立即请儿外科会诊，看患儿肺部CT：纵隔增宽，可见气体影，诊断为纵隔感染，暂不需外科处理。建议：大力抗感染对症治疗。如果形成胸腔积液，可以引流。因考虑血细菌培养存在缓症链球菌，根据药敏试验结果给予头孢吡肟联合万古霉素（共用6天），第二次血培养结果仍示：缓症链球菌生长，将头孢吡肟升级为亚胺培南（共用13天）。

入院第8天，患儿仍有发热，第3次血培养：缓症链球菌生长及白假丝酵母菌生长，加用氟康唑静脉滴注6天，入院第9天时将万古霉素换用利奈唑胺静脉滴注（共31天，至出院当日）。

入院第15天复查感染指标较前进一步好转，但增强肺CT（图1-3-1）结果显示：①右肺下叶新发空洞性病变，考虑感染；②纵隔脓肿较前略吸收；③右侧新增少量胸腔积液。此时患儿已入院15天，发热咳嗽症状有所缓解，但复查肺反而出现新增病灶，是否出现了合并感染或是真菌感染？带着疑问再次完善血细菌培养，结果提示白假丝酵母菌生长，于是再次静脉滴注大扶康（共6天）。1周后再次复查肺CT（图1-3-2）：①右肺下叶感染性病变吸收、减少，其内空洞或空腔性病变有增大亦有减小；②双肺散在模糊小结节病变，感染性病变；③纵隔脓肿较前好转。此时患儿体温已经平稳，复查感染指标较前明显好转，肺部影像改变较前好转，于是将抗生素降级为头孢孟多酯钠，巩固治疗1周，之后患儿一直体温平稳，之后出院，1个月后呼吸科门诊复查。

【确定诊断】

1.急性支气管肺炎。

2.“支气管镜异物探取术”术后。

3.纵隔脓肿。

4.菌血症。

5.肺炎支原体感染。

【诊治体会】

1.起病急，进展快，需尽早行CT检查

对于急性起病的患儿，虽然病史短，但只要进展迅速，一定要重视，尽早完善CT等相关影像学检查，尽早明确病情严重程度，有助于疾病的早期诊断及治疗。对于儿童食管异物并发食管穿孔及纵隔脓肿临床并无典型表现，仅有发热、吞咽困难等症状，白细胞增多，不具有特异性，因而早期影像学检查尤为重要。特别是该例患儿，病程只有2天，却出现持续高热、实变及胸腔积液，病情进展如此迅速，在首要考虑感染性疾病的同时也不能除外肿瘤性疾病，所以要尽早完善增强CT，在明确其肺部感染的同时发现纵隔脓肿，为脓肿的诊断和治疗提供了强有力的依据。

2.纵隔脓肿的治疗需要内外兼顾，增加抗感染力度

需要注意的是并非早期取出食管异物就可以避免纵隔脓肿的发生，若异物已造成食管穿孔，即使并未出现严重的纵隔积气、积液，亦应给予预防感染治疗，避免迟发纵隔脓肿的发生。当明确存在纵隔脓肿时，一定要及早请外科会诊，明确是否需要外科介入引流治疗，因其脓液极易破入胸膜形成脓胸及脓气胸，可出现呼吸困难及休克的危重症状。如症状稳定不需要外科治疗，需要加大抗感染的力度，尤其是在感染指标异常升高的情况下，尽早控制感染，避免出现感染性休克的危机情况。

3.长期用药需注意相关并发症的发生

长期应用抗生素和激素容易合并真菌感染，所以在抗感染治疗有效、感染指标下降，但仍有发热的情况下，需要考虑主要真菌感染的可能性，尽早加用抗真菌药物，避免病情加重。

4.应用支气管镜治疗需小心谨慎，避免出现介入创伤

支气管镜异物取出技术已经日益成熟，但仍需要注意相关细节，避免出现介入创伤。该例患儿发热前曾在当地医院进行支气管镜异物取出术，术后出现持续高热。首要考虑呼吸系统感染性疾病，但在出现纵隔脓肿的情况下需要注意是否异物早期已经造成食管穿孔并出现迟发性纵隔脓肿，另外也需注意是否在术中有支气管壁的损伤，导致细菌侵入纵隔的组织或血管内，形成化脓性感染。

【关于本病】

纵隔脓肿是指由金黄色葡萄球菌侵入纵隔的组织或血管内，使组织坏死、液化，形成脓液积聚的急性结缔组织化脓性感染。

病因：常由金黄色葡萄球菌侵入组织或血管内引起。纵隔脓肿常因外伤、手术或纵隔感染引起的急性结缔组织化脓性炎症。当外伤或手术并发症造成气管或食管穿孔时，气体及炎性物质进入纵隔疏松结缔组织内，蔓延到整个纵隔，最后形成脓肿。近年来也有报道发现气管异物后，异物造成食管穿孔也是发生纵隔脓肿的主要原因，尤其是在儿童更为常见。

1.临床表现

患者出现寒战、高热、烦躁不安等症状，主诉胸骨后剧烈疼痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，甚至麻醉性镇痛药不能缓解。疼痛可放射至颈部、耳后、整个胸部和两侧肩胛之间，有的可出现神经根疼痛。

局限性的纵隔脓肿可出现肿物对周围脏器的压迫症状，如声音嘶哑（喉返神经受压）、膈肌收缩无力或麻痹（膈神经受压）、霍纳综合征（交感神经星状神经节受压）、迷走神经受压可出现心跳加快。

纵隔脓肿形成脓液后可破入胸膜腔形成脓胸及脓气胸，气体可沿疏松结缔组织到达全身皮下，形成皮下气肿，出现呼吸困难甚至休克。纵隔脓肿常并发右肺上叶感染。该患儿为右肺上叶炎症，且病初曾行“支气管镜异物取出术”，与该病的病因及临床表现相符合。

2.影像学检查

X线检查是诊断纵隔脓肿的主要方法，可见颈部软组织增厚、纵隔增宽、胸腔气液平面和气管移位等。脓胸的诊断，除根据临床表现外，X线示胸腔积液，CT扫描更能明确病变的位置及病变范围，并为早期诊断及治疗提供更准确的依据。

3.诊断

纵隔脓肿的诊断要点：

（1）有急性化脓性感染病史。

（2）局部红肿疼痛且有波动感，有脓液抽出。

（3）有发热、乏力等全身症状。

（4）白细胞计数升高。

（5）经B超检查可发现深部液性暗区。

4.鉴别诊断

需要与纵隔肿瘤相鉴别。特别是肿瘤合并感染时，更要注意鉴别。纵隔肿瘤的症状主要有以下几点：

（1）呼吸道症状：

胸闷、胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部。大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时，则疼痛剧烈。咳嗽常为气管或肺组织受压所致，咯血较少见。

（2）神经系统症状：

由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状，如肿瘤侵及可引起声音嘶哑，可产生胸痛或感觉异常，引起肢体瘫痪。

（3）感染症状：

如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时，则出现一系列感染症状。

（4）压迫症状：

食管，气管受压，可出现气急或下咽梗阻等症状。

（5）特殊症状：

患者咳出皮脂物及毛发。

5.并发症

当纵隔脓肿形成脓液后可破入胸膜腔形成脓胸及脓气胸，气体还可沿疏松结缔组织到达全身皮下形成皮下气肿，患者可出现呼吸困难甚至休克。纵隔脓肿常常并发右肺上叶感染。

6.治疗方法

主要是针对原发病及病因进行治疗。纵隔外伤气管破裂者，有条件时可行气管修补术。有食管破裂或术后吻合口瘘者，有条件时可行食管修补术，禁食补液及进行胃肠减压。纵隔引流十分必要。脓液培养，选择敏感抗生素有利于治疗。

对症治疗则主要有以下措施：①早期炎症时或可采取局部热敷，外敷消炎散等中药；②全身应用抗生素；③脓肿形成后可切开引流。

该病例患儿经过较长时间的全身抗生素治疗后，肺部炎症及纵隔脓肿均得到控制，并未出现需要切开引流的情况。但在临床面对这样的患者时仍需要慎重，因其脓液极易破入胸膜形成脓胸及脓气胸，可出现呼吸困难及休克的危重症状。临床应给予重视，在积极抗感染治疗的同时，密切注意是否有并发症，及时给予外科干预治疗。

（陈　丽　蔡栩栩）