第二节　肾移植手术

一、术前准备与评估

虽然肾移植手术已比较成熟，但尿毒症患者大部分伴有高血压、心肺功能不全、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等情况，围手术期风险高，为确保手术的安全性，防范可能的并发症，术前须对受者进行严格的检查及评估。

除按常规详细采集病史外，还应该着重对以下病史进行搜集和了解：既往器官移植史，透析史，输血史，孕产史，依从性，免疫接种史，药物依赖史等。另外需关注家族疾病史，特别是肾脏疾病家族史，是否有糖尿病、心血管疾病、消化性溃疡、遗传性疾病、家族性精神病以及肿瘤家族病史。

肾移植受者的术前准备主要是改善氮质血症，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心血管并发症，纠正贫血，筛查与控制感染以及争取良好的组织配型等，使患者全身情况得以明显改善，内环境稳定，以便能够耐受手术打击和减少术后免疫抑制剂治疗的并发症。

（一）透析治疗

尿毒症患者若无明显水钠潴留和高钾血症等可直接接受肾移植。否则应充分透析治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以使患者机体能处在“理想”的条件下接受移植手术。

（二）纠正贫血状况

终末期肾病的患者贫血时，应尽可能避免输血，可以通过使用促红细胞生成素、罗沙司他、补充铁剂、叶酸及维生素B12等纠正，如贫血严重，血红蛋白在60g/L以下，可考虑输红细胞。

（三）控制高血压、改善心功能、改善全身状况

对于有高血压、心功能不全的患者要控制好血压，改善心功能。肾移植前患者要改善全身状况，无活动性消化道溃疡，糖尿病者要控制好血糖。

（四）治疗和处理其他影响肾移植并发症

在移植前解除下尿路梗阻，神经源性膀胱在移植前或同期进行尿流改道、膀胱造瘘等。

（五）自体肾脏切除指征

原肾为巨大多囊肾或存在感染，可能影响肾移植的，需要手术切除。

（六）控制感染

术前进行皮肤、口腔、耳鼻咽喉、肺部、肝胆胃肠及泌尿生殖道等处检查，有感染灶必须控制或清除。

（七）培养良好生活习惯

戒烟、戒酒。过度肥胖者减肥。并发焦虑、抑郁者和心理不稳定者应进行心理咨询和必要的治疗。

二、手术的实施

（一）供肾切取术

1.活体供肾的切取

目前活体供肾的切取可采用开放手术和腹腔镜两种方式。推荐采用腹腔镜供肾切取，具有损伤小、疼痛轻、恢复快的优势。按入路不同分为经腹腔入路和经后腹腔入路。具体手术方式的选择可根据各中心情况和供者解剖特点进行，以减少术中术后并发症，保障供、受者安全为第一要务。

2.尸体供肾的切取

一般与其他腹部脏器整块切取。

（二）供肾修整术

供肾进行修整是肾移植过程中的重要步骤。需将供肾置于无菌4℃左右器官保存液中，去除大部分肾周脂肪，仔细检查供肾质量，如存在灌注不足予以充分灌注，可在工作台上进行移植肾活检。应确定供肾血管和输尿管的数量、质量和完整性，结扎肾门处的淋巴管。修整动静脉以利吻合。如有条件则行LifePort低温机械灌注，注意无菌操作，关注灌注参数，必要时添加溶栓、解痉等药物。

（三）供肾植入术

1.麻醉方式

一般可选择全身麻醉或椎管内麻醉。移植医师、麻醉医师、和护士之间需要良好的沟通，以便对肾移植患者进行最佳的麻醉和围手术期管理。

2.单肾移植

供肾植入部位最常采用的是髂窝部。既往有髂静脉、股静脉插管或血栓病史的患者，术前应明确髂静脉和下腔静脉是否通畅。若存在血栓，可采用受者体内原肾静脉或肠系膜上静脉或性腺静脉侧支进行静脉吻合。

（1）切口与血管准备：

一般采用腹直肌旁弧形或斜性切口，注意切开过程中避免损伤腹膜和腹腔内脏器。充分游离子宫圆韧带（女性）或精索（男性）。充分显露髂窝后，显出髂内外动脉连接区。适当游离髂动静脉，有助于无张力血管吻合和移植肾最终放置。注意应仔细结扎静脉表面的淋巴管，以防发生淋巴漏，或继发淋巴囊肿。

（2）血管重建：

肾动脉可以与髂内动脉端端吻合，也可以与髂外动脉、髂总动脉端侧吻合，根据血管的具体情况及术者的习惯具体选择。动脉吻合部位应避免动脉粥样硬化斑块，以降低动脉夹层的风险。

（3）开放血流：

开放前给予呋塞米60~80mg。可遵循先动脉、后静脉的顺序，恢复肾脏的血液灌流，肾脏可立即变为粉红色和触之有搏动感。开放前应注意将受者的收缩压（systolic blood pressure，SBP）提高至略高于术前血压 10~20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。可将热盐水纱布敷于肾脏表面尽快复温；同时仔细检查止血。

（4）输尿管重建：

目前最常用的是移植肾的输尿管与膀胱黏膜吻合术，但也有输尿管与输尿管吻合等其他方法。无论哪一种吻合法，重建尿路的要求是保证尿流通畅，避免吻合口狭窄、膀胱输尿管反流及吻合口漏。输尿管-膀胱黏膜吻合满意后，可利用切开的膀胱浆肌层，做隧道包埋输尿管约2~3cm。输尿管内一般留置支架管（双J形支架管）预防尿漏和输尿管梗阻等并发症的发生。男性患者注意确保输尿管从精索后方穿行。

（5）逐层关闭切口：

检查肾脏的位置适宜并确认无明显活动性出血后，在移植肾旁放置1~2根多孔引流管，之后逐层关闭腹壁。对于尸体捐献的肾移植，伤口引流液的微生物培养对监测供者来源的感染十分重要。

3.双肾移植

双肾移植是当单个尸体供肾的质量及其功能不足以维持受者生理功能，或儿童供肾给予成人时，可行双肾分别移植或整块移植。

（四）移植肾切除术

由于各种原因导致移植肾功能丧失，且移植肾对患者产生危害时需切除移植肾。一般由原手术切口进入，可分为肾包膜外切除和肾包膜内切除。

1.肾包膜外切除

主要适用于移植早期3周内的移植肾切除。肾包膜和周围组织还没有形成广泛紧密粘连，可较容易游离移植肾脏，充分显露肾动脉和静脉，在髂内动脉根部双重结扎并切断。

2.肾包膜内切除

主要适用于移植晚期的移植肾切除，此时肾包膜和周围组织已形成紧密粘连，包膜外的剥离容易损伤腹膜和周围组织，创伤较大，只能在肾包膜内游离肾脏。

近年来也有报道通过介入栓塞肾动脉而达到“切除”移植肾的目的。

（李现铎　门同义）