第八章　腰腿痛

腰腿痛亦可称为腰痛或腰背痛，临床表现以腰痛为主，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。临床表现多样化，病程较长，鉴别诊断复杂，治疗较困难。

一、常见病因

腰痛的病因复杂多样（表1-8-1）。

二、常见病因的识别

1.脊椎骨折

有明显的外伤史，且多由高空坠下，足或臀部先着地所致，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。

2.腰椎间盘突出症

青壮年多见，常有搬重物或扭伤史，可突发或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，弯腰、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息缓解。可有下肢麻木、冷感和间歇性跛行。

3.结核性脊椎炎

是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、食欲下降等。

4.腰肌劳损

慢性腰部疼痛，劳累时加重，休息后缓解，呈反复发作。无下肢神经受累表现。

5.腰椎管狭窄症

间歇性跛行，咳嗽、打喷嚏不加重，弯腰可缓解症状。腰部过伸试验阳性。

6.腰椎肿瘤

持续性、进行性加重的腰腿痛，平卧不能缓解。累及不同的椎体有不同的体征。

7.盆腔疾病

腰骶部疼痛，伴有单侧或双侧下肢疼痛。直肠、阴道检查可有阳性体征发现。

8.消化系统疾病

消化性溃疡后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎常有左侧腰背部放射痛，1/4的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗恩病常伴有下腰痛。

9.泌尿系统疾病

肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石等多种疾病可引起腰背痛。肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较明显，叩痛较明显；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

性别和年龄、诱因、部位、特点、发作性质、持续时间、加重及缓解因素、伴随症状、既往史等。

（二）体格检查要点

1.专科检查

（1）步态、体位。

（2）脊柱：生理曲度、活动度。

（3）压痛点：棘突间或棘旁、骶棘肌处、骶骨后骶棘肌止点处、髂嵴后部、腰椎横突部有无压痛。

（4）直腿抬高试验阳性，抬高不足70°，并伴有下肢后侧的放射痛。

（5）屈颈试验阳性，见于腰椎间盘突出症的“根肩型”。

（6）4字试验阳性，提示有骶髂关节或髋关节疾病。

（7）膝腱反射：反射减弱或消失提示L₂~L₄神经受侵犯。

（8）跟腱反射：减弱或消失常因S₁~S₂神经发生病变或受侵犯。

（9）跖反射：L₁~L₂神经受累时反射均可消失或减弱。

（10）巴宾斯基征阳性，提示锥体束受损伤。

2.全身检查

体温、心、肺、腹部、关节、类风湿结节、皮疹等。

3.必要的辅助检查

有条件者可完善血常规、尿常规、血糖、胸部X线检查、心电图等检查，若病情需要可转上级医院进一步行红细胞沉降率、风湿免疫相关抗体、腰椎CT或MRI、肌电图等检查。

（三）诊断提示

1.腰痛伴发热

伴长期低热者见于脊柱结核和类风湿关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿等。

2.腰痛伴尿频、尿急及排尿不尽

见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。

3.腰痛伴嗳气、反酸和上腹胀痛

见于消化性溃疡或胰腺病变。

4.下腰痛伴月经异常、痛经、白带过多

见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。

5.腰痛伴脊柱畸形

外伤后畸形多因脊柱骨折、错位所致；自幼畸形多为先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。

6.腰痛伴活动受限

见于脊柱外伤、强直性脊柱炎、腰背部软组织急性扭挫伤。

四、治疗原则

1.对任何原因引起的腰痛，最根本的治疗是病因治疗。

2.对症治疗　包括非药物治疗和药物治疗。

（1）非药物治疗：物理治疗包括牵引、针灸、推拿及激光、红外线治疗等；保持适度活动。

（2）药物治疗：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等。

3.健康宣教　避免久坐、长时间弯腰工作、弯腰提重物；勿做急蹲、急弯腰、急转身等动作；进行腰腹部肌肉力量训练及牵伸训练等。

五、转诊原则

1.急性腰痛病情严重者。

2.慢性腰痛病因未明者。

3.病因明确的患者，但经相应治疗后无效或预后不佳者。