第三章　上气道解剖结构与功能

在认识阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）之前，上气道的呼吸功能调节并未得到应有的关注，特别是对睡眠状态下上气道的调节与呼吸功能的关系的认识并不清楚。上气道从解剖学角度讲与上呼吸道重叠，从功能上讲更多的是注重它的通气功能。上气道是指声门以上的气道，由鼻、咽、喉三部分组成。研究认为，人类语言功能进化过程中，由于需要咽部活动参与，造成舌骨硬性支持减弱。这就使得人类咽部气道主要依靠软组织与扩张肌的张力来保持呼吸的畅通。咽部气道畅通需要该部位解剖结构与肌肉兴奋活动共同参与。上气道的解剖学结构与生理功能对维持人的正常呼吸，特别是维持夜间正常的通气功能至关重要。当上气道任何部位解剖与功能异常影响人体与外界的正常通气时，尤其是睡眠状态的通气时，便造成与上气道相关的睡眠呼吸异常或睡眠相关性呼吸疾病。

从解剖学角度看，上气道有三个部位容易发生狭窄与阻塞，即鼻与鼻咽、口咽与软腭水平及舌根水平。鼻与鼻咽为上气道的重要组成部分，鼻与鼻咽解剖异常如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻炎、鼻腔肿瘤、腺样体肥大与咽部肿瘤等常可引起上气道阻力的增加而容易引发阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与低通气发生。颌面结构异常，如上、下颌后缩，舌骨下移、软腭低、悬雍垂与舌体肥大、扁桃体肥大，以及会厌后肿瘤、喉部或颈椎畸形同样会导致睡眠中上气道通气功能的异常。另外，肥胖所致颈部咽腔狭小，多种原因导致咽部肌肉张力减低亦是引起OSA与低通气的原因。因此了解上气道的解剖与功能，特别是咽部肌肉的功能对认识OSA的发病机制是非常必要的。

第一节　鼻解剖结构与功能

鼻（nose）由外鼻、鼻腔与鼻窦三部分构成。外鼻位于面部中央，由额骨发育而成。外鼻的形状呈锥形，下宽上窄，三角的底部称为鼻底。外鼻与额部相连的部分为鼻根，下端突起部分为鼻尖。外鼻正中部位的突起为鼻梁，鼻梁的两侧为鼻背，鼻背下方的半圆形膨隆为鼻翼。鼻腔为一顶窄底宽的狭长腔隙，鼻腔的上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前窝、颅中窝、口腔与眼眶紧密毗邻，仅由一层薄骨板相互隔开。鼻窦开口于鼻腔，两者黏膜互相移行连为一整体。鼻中隔前下方的游离缘称为鼻小柱，鼻小柱将鼻腔分为左右两侧对称的鼻孔。鼻中隔将鼻分为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭与固有鼻腔两部分。鼻前庭位于鼻腔最前部，富有皮脂腺与汗腺，长有鼻毛。固有鼻腔也称鼻腔，有内、外、顶、底四壁。外壁有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲。各鼻甲下方的空隙称为鼻道，即上、中、下鼻道。各鼻甲内侧面与鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。鼻腔黏膜分为嗅区黏膜与呼吸区黏膜两部分。鼻腔表面均由呼吸区黏膜覆盖，黏膜内有丰富的静脉丛，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分，鼻的呼吸功能主要由鼻腔来完成。鼻窦为鼻腔周围颅骨内含气的空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦与蝶窦共4对。

一、鼻腔

鼻腔（nasal cavity）为一顶窄底宽的狭长腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，与鼻咽部相通。由鼻中隔分隔为左右两腔，每侧鼻腔包括鼻前庭与固有鼻腔两部分。

（一）鼻前庭

鼻前庭（nasal vestibule）位于鼻腔最前部，由皮肤覆盖，富有皮脂腺与汗腺，长有鼻毛，鼻前庭皮肤与固有鼻腔黏膜交界处称为鼻阈。

（二）鼻的骨性支架

鼻上有额骨鼻突与鼻骨，两侧有上颌骨额突与腭骨突，共同围成梨状孔。鼻的下部有软骨支架，借致密结缔组织附着于梨状孔边缘，各软骨之间也有结缔组织相连系。外鼻由下列软骨构成支架：①上侧鼻软骨，又称侧鼻软骨，左右各一，呈三角形，与鼻骨、上颌骨额突共同形成鼻根与鼻背的支架。②鼻中隔软骨，呈四方形，构成鼻中隔的主要部分。前上缘与鼻骨构成鼻梁的支架。③下侧鼻软骨，又名大翼软骨，左右各一，呈马蹄形。各有两脚，左右侧的两个内侧脚相遇中线，并将鼻中隔软骨的前下缘夹于中间，共同形成鼻小柱的支架。外侧脚呈片状，为鼻翼主要支架。鼻翼之外下部虽无软骨，但有致密纤维组织形成支架，有一定支撑作用。④小翼软骨，为形态与数目不一的小软骨，位于下侧鼻软骨与上颌骨梨状孔之间。⑤籽状软骨，较小翼软骨为小，形状数目不一，位于上侧鼻软骨与下侧鼻软骨间。

（三）固有鼻腔

固有鼻腔通称鼻腔，有内、外、顶、底4壁。

1.内壁

即鼻中隔（nasal septum），由鼻中隔软骨（septal cartilage）、筛骨正中板，又称筛骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid bone）与犁骨（vomer）组成。软骨膜与骨膜表面覆有黏膜，鼻中隔前下部黏膜内血管丰富，由鼻腭、筛前、上唇与腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网称为利特尔区（Little area）。此处黏膜较薄，血管表浅，黏膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩，且位置又靠前，是鼻出血最易发生的部位。

2.外壁

鼻腔外壁表现极不规则，有突出于鼻腔的三个骨质鼻甲（conchaeturbinate），分别称上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的腔隙称为鼻道，即上、中、下鼻道。各鼻甲内侧面与鼻中隔之间的空隙称为总鼻道（common meatus）。上、中两鼻甲与鼻中隔之间的腔隙称嗅裂或嗅沟（olfactory sulcus）（图 3-1-1）。

（1）上鼻甲（superior turbinate）：

位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、体积最小，因前下方有中鼻甲遮挡，前鼻镜检查不易窥见。上鼻甲后上方为蝶筛隐窝（sphenoethmoid recess），蝶窦开口于此。

（2）上鼻道（superior meatus）：

内有后组筛窦开口。

（3）中鼻甲（middle turbinate）：

系筛骨的突出部，中鼻甲内常有筛窦气房生长，使鼻腔上部缩窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔侧壁有小丘状隆起称为鼻丘，是三叉神经、嗅神经所形成的丰富反射区。

（4）中鼻道（middle meatus）：

外壁有两个隆起，后上方为筛窦的大气房名筛泡，筛泡前下方有一弧形嵴状隆起名钩突，筛泡、钩突之间有一半月形裂隙，称为半月裂孔，其外方有一弧形沟称筛漏斗，额窦多开口于半月裂孔的前上部，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。

（5）下鼻甲（inferior turbinate）：

为一独立骨片，附着于上颌骨内壁，前端距前鼻孔约2cm，后端距咽鼓管口约1cm，为鼻甲中体积最大者，约与鼻底同长，故下鼻甲肿大时易致鼻塞或影响鼓管的通气引流。

（6）下鼻道（inferior meatus）：

前上方有鼻泪管开口，其外段近下鼻甲附着处骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针部位。

3.顶壁

呈狭小拱形，前部为额骨鼻突与鼻骨构成。中部是分隔颅前窝与鼻腔的筛板（cribriform plate），此板薄而脆，并有多个细孔，呈筛状，嗅神经经此穿过进入颅前窝。

4.底壁

即硬腭，与口腔相隔，前3/4由上颌骨腭突构成，后1/4由腭骨水平部构成，两侧部于中线相接，形成上颌骨鼻嵴，与犁骨下缘相接，底壁前方近鼻中隔处各有一切牙管开口，腭大动、静脉与腭前神经由此通过。

（四）鼻腔黏膜

鼻腔黏膜按其组织学构造与生理功能不同，分为嗅区黏膜与呼吸区黏膜两部分。

1.嗅区黏膜

分布于上鼻甲及部分中鼻甲内侧面与相对应的鼻中隔部分，为假复层无纤毛柱状上皮，由嗅细胞、支持细胞、基底细胞组成。其固有层内含分泌浆液的嗅腺，以溶解有气味物质微粒，产生嗅觉。嗅细胞为双极神经细胞，其中央轴突汇集多数嗅细胞嗅丝，穿过筛板达嗅球，周围轴突突出上皮表面，成为细长的嗅毛。

2.呼吸区黏膜

除嗅区外，鼻腔各处均由呼吸区黏膜覆盖，该区黏膜属复层或假复层柱状纤毛上皮，其纤毛的运动方向主要由前向后朝鼻咽部。黏膜内含有丰富的浆液腺、黏液腺与杯状细胞，能产生大量分泌物，使黏膜表面覆有一层随纤毛运动不断向后移动的黏液毯（mucous blanket）。黏膜内有丰富的静脉丛，构成海绵状组织，具有灵活的舒缩性，能迅速改变其充血状态，为调节空气温度与湿度的主要部分。下鼻甲的黏膜最厚，对鼻腔的生理功能甚为重要，故手术时不宜过多去除。

二、鼻窦

鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦与蝶窦4对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦与筛窦，到3岁时额窦与蝶窦才开始出现，各鼻窦形状和大小随着年龄、性别与发育状况而有所不同。

临床上按其解剖部位与窦口所在位置，将鼻窦分为前、后两组。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦与额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦与蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝（图3-1-2）。

（一）上颌窦

上颌窦（maxillary sinus）在上颌骨体内，为鼻窦中最大者，容积15～30ml，形似横置的锥体，锥体之底即上颌窦内侧壁，锥体尖部在上颌骨颧突处。顶壁为眶底，有眶下神经与血管的骨管通过。前壁中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入，尖牙窝上方有眶下孔，为眶下神经与血管通过之处。后外壁与翼腭窝相隔，上颌窦肿瘤破坏此壁侵入翼内肌时可致张口困难。内壁为鼻腔外侧壁的一部分，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道，下鼻甲附着处骨质薄，经此行上颌窦穿刺术。底壁为牙槽突，常低于鼻腔底部，与上颌第二前磨牙和第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔。

（二）筛窦

筛窦（ethmoid sinus）位于鼻腔外上方与眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，每侧10个左右，气房大小、排列与伸展范围极不规则，两侧常不对称，有筛迷路之称。筛窦以中鼻甲附着缘为界，位于其前下者为前组筛窦，开口于中鼻道。中鼻甲后上者为后组筛窦，开口于上鼻道，实际上前、后组筛窦很难截然分开。筛窦顶壁位于筛板之外侧，为颅前窝底部。底壁前部是上颌窦上壁的内侧缘，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如纸，为眶内侧壁的纸样板。

（三）额窦

额窦（frontal sinus）位于额骨内，其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。额窦的前壁为额骨外板，较坚厚，内含骨髓，后壁为额骨内板，较薄，与额叶硬脑膜相邻，有导血管穿过此壁入硬脑膜下腔，故额窦感染可经此引起鼻源性颅内并发症。底壁为眶顶与前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，骨质甚薄，急性额窦炎时该处有明显压痛，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外、向下方移位。额窦开口于窦底内侧，经鼻额管通入中鼻道前端。内壁为分隔两侧额窦的额窦中隔，上段常偏曲。

（四）蝶窦

蝶窦（sphenoid sinus）位于蝶骨体内，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝、颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部。外侧壁有视神经压迹与颈内动脉、三叉神经上颌动脉、三叉神经上颌支压迹。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板、犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁上方，通过蝶筛隐窝。

三、鼻与鼻窦的血管

（一）动脉

鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的上颌动脉。

1.眼动脉分支

眼动脉（ophthalmic artery）伴视神经由视神经孔入眶后，分支经筛前孔与筛后孔入鼻腔。

（1）筛前动脉（anterior ethmoid artery）：

穿筛前孔后，经眶颅管迂回颅内，在经鸡冠前端两旁小孔进入鼻腔。血供鼻腔外侧壁的前部、鼻中隔的前上部、额窦与前组筛窦。

（2）筛后动脉（posterior ethmoid artery）：

经筛后孔入鼻腔。血供鼻腔外侧壁的后上部、鼻中隔后上部，以及后组筛窦，并与蝶腭动脉吻合成丛。

2.颌内动脉（internal maxillary artery）分支

颌内动脉即上颌动脉。位于面侧深区，颈外动脉的中末支。于下颌骨髁状突颈部的内后方处起始，并列于颌内静脉上方前行，经髁状突颈的深面前行至颞下窝，通常在翼外肌下头的浅面，行向前上，穿翼外肌上、下两头之间，经翼突上颌裂进入翼腭窝。依据颌内动脉与骨、肌关系，将其分为三段，即下颌段、翼肌段与翼腭段。翼腭段为颌内动脉的末端，自翼外肌两头之间，经翼上颌裂进入翼腭窝，分成两个终支，即腭降动脉与蝶腭动脉。

与鼻部有关的分支如下：

（1）蝶腭动脉（sphenopalatine artery）：

为供应鼻腔血运的主要动脉，经蝶腭孔入鼻腔后，分为鼻后外侧动脉、鼻后中隔动脉和上牙槽后动脉。①鼻后外侧动脉（lateral posterior nasal artery）：供应鼻腔外侧壁的大部分（后部与下部）、鼻腔底、额窦、筛窦与上颌窦。有分支与筛后动脉吻合，另有分支行于鼻道外侧壁上。②鼻后中隔动脉（posterior nasal septal artery）：又称鼻后内侧动脉，横过蝶窦前、下壁交界处到达鼻中隔，供应鼻中隔的大部分（后部与下部）。其中较粗的一支为鼻腭动脉（nasopalatine artery），在鼻中隔前下部与筛前动脉和筛后动脉的鼻中隔支、上唇动脉的中隔支与腭大动脉吻合，在黏膜下层构成网状血管丛，此动脉丛称利特尔区（Little area），为鼻出血最常见部位。③上牙槽后动脉（posterior superior alveolar artery）：从颌内动脉发出数支，经上颌骨后外侧壁上的牙槽管，分布于上颌骨后部，有小分支入上颌窦。

（2）眶下动脉（infraorbital artery）：

与眶下神经伴行，经眶下管出眶下孔，有分支供应鼻腔外侧壁前段与上颌窦上前壁。

（3）腭大动脉（greater palatine artery）：

从翼腭管内的腭降动脉分出，出腭大孔，向前与鼻腭动脉吻合。

（二）静脉

鼻腔静脉有多条回流通路，前部血液回流至面静脉、面总静脉至颈内静脉；下部与后部回流至蝶腭静脉、翼丛，翼丛部分血液回流至颅内海绵窦，一部分血液回流上颌静脉（颌内静脉）后至颈内、颈外静脉；上部静脉回流至筛前静脉、筛后静脉后，通过眼上静脉到颅内海绵窦。上颌窦静脉血回流至蝶腭静脉与眼下静脉。筛窦静脉血注入筛前静脉、筛后静脉，部分进入颅内硬脑膜、嗅球与额叶的静脉。额窦血液至筛静脉，也可通过颅骨板障静脉回流至硬脑膜静脉，达上矢状窦。静脉血回流至蝶腭静脉与海绵窦。

四、鼻的神经分布

（一）嗅神经

嗅神经由鼻腔嗅区黏膜内的嗅细胞神经纤维集合而成，通过筛板达嗅球，嗅神经由管状鞘膜所包围，此管状鞘膜与硬脑膜相连，因此嗅黏膜受到损伤与感染，细菌即可经嗅神经鞘膜感染到颅内，引起鼻源性颅内并发症。

（二）感觉神经

感觉神经来自三叉神经的第一支（眼神经）与第二支（上颌神经）的分支。眼神经经鼻睫神经分出筛前神经，分布于鼻中隔与鼻腔外侧壁的前部。上颌神经在翼腭窝形成蝶腭神经节，分出鼻后上神经与鼻后下神经，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔与鼻窦，后者分布于中鼻道以下的鼻腔。上颌神经还分出上牙槽神经后支与眶下神经，前者分布于上颌窦与牙槽，后者分布于鼻前庭、鼻底与下鼻道前段。

（三）自主神经

自主神经包括交感神经与副交感神经。交感神经纤维使鼻黏膜血管收缩，分泌液减少，由来自颈内动脉交感神经丛的岩深神经、翼管神经、蝶腭神经节分布于鼻腔内的血管与分泌腺。副交感神经纤维使鼻黏膜血管扩张，分泌液增多，由来自面神经分出的岩浅大神经与翼管神经到蝶腭神经节，节后纤维再分布到鼻腔内。

第二节　咽解剖结构与功能

咽是消化管道上端扩大的部分，是消化与呼吸共用的通道。位于第一至第六颈椎前方，上端起于颅底。咽部呈上宽下窄、前后椭圆形的漏斗形肌性管道，长10～14cm。其内腔被称为咽腔。咽腔的前壁不完整，自上而下与鼻腔、口腔、喉腔相通。咽腔后壁平坦，借疏松结缔组织连于上6个颈椎体前面的椎前筋膜，该种连接有利于咽壁肌肉的活动。咽的两个侧壁与颈部大血管、甲状腺侧叶相邻。同时咽又是一个具有多种功能的通道，主要包括吞咽、发音与呼吸功能。咽腔的功能是靠咽部肌肉群的协同活动来完成的，这种活动对它的呼吸功能尤为重要。咽腔是由鼻咽、口咽、喉咽三部分或鼻咽、腭咽、口咽与咽下部四个解剖部分构成的，这些部分的肌肉形成咽部的侧壁、后壁与前壁（图3-2-1）。

一、鼻咽部（上咽部）

鼻咽部（上咽部）（nasopharynx）在鼻腔的后方，颅底至软腭游离缘水平面以上的部分称鼻咽，顶部略呈拱顶状向后下呈斜面，由蝶骨体、枕骨底所构成。在顶壁与后壁交界处的淋巴组织称增殖体或咽扁桃体、腺样体，鼻咽前方与后鼻孔、鼻中隔后缘相连。后壁约在相当于第一、二颈椎水平与口咽部后壁相连续，统称为咽后壁。鼻咽的左右两侧下鼻甲后端约1cm处有一漏斗状开口为咽鼓管咽口，此口的前、上、后缘有由咽鼓管软骨末端形成的唇状隆起称咽鼓管隆突，亦称咽鼓管圆枕。在咽鼓管隆突后上方有一深窝称咽陷窝，是鼻咽癌好发部位。咽鼓管咽口周围有丰富的淋巴组织称咽鼓管扁桃体。

二、口咽部

口咽部（oropharynx）为软腭游离缘平面至会厌上缘部分，后壁相当于第三颈椎的前面，黏膜上有散在的淋巴滤泡，前方借咽峡与口腔相通，向下连通喉咽部。咽峡系悬雍垂与软腭的游离缘，两侧由腭舌弓与腭咽弓构成，下端由舌背构成。腭舌弓（咽前柱）与腭咽弓（咽后柱）间的深窝称扁桃体窝，内有腭扁桃体。咽峡的前下部为舌根，上有舌扁桃体。在腭咽弓的后方，有纵行束状淋巴组织称咽侧索（图3-2-2）。

三、咽淋巴环

咽部有丰富的淋巴组织，主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体与舌扁桃体，这些淋巴组织在黏膜下由淋巴管相连，构成咽淋巴环的内环，此环输出之淋巴管与颈淋巴结又互相连系交通则称外环，内环与外环统称为咽淋巴环。

（一）内环淋巴

内环淋巴主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡与舌扁桃体构成。在儿童，腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索的增生往往造成呼吸道不畅、睡眠打鼾，严重者引起睡眠呼吸暂停低通气综合征。成人舌扁桃体淋巴滤泡增生、舌后坠是睡眠呼吸暂停综合征舌根平面狭窄的原因。

1.咽扁桃体（pharyngeal tonsil）

又称腺样体（adenoid），位于鼻咽顶与后壁交界处，表面不平，有5～6条纵形沟隙。居中者沟隙最深，其下端有时可见胚胎期残留的凹陷，称咽囊（pharyngeal bursa）。腺样体出生时即存在，3～6岁增生达最高峰，10岁后可退化。但也有见成人后腺样体仍肥大引起睡眠呼吸障碍者。临床上根据头颅侧位片，将腺样体肥大分为4度：腺样体阻塞后鼻孔≤25%为1度肿大，26%～50%为2度肿大，5l%～75%为3度肿大，76%～100%为4度肿大。

2.腭扁桃体（palatine tonsil）

俗称扁桃体，位于两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为一对呈卵圆形的淋巴上皮器官，可分为上下两极与内外两面。扁桃体位于咽部两侧腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体窝中，左右各一，表面有10～20个内陷的扁桃体隐窝（tonsillar crypt）。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管，深浅不一，常有食物残渣与细菌存留而形成感染的“病灶”。扁桃体除内侧面外，其余均为结缔组织所形成的被膜覆盖。外侧面与咽腱膜、咽上缩肌相邻，咽腱膜与被膜之间有疏松结缔组织，形成扁桃体周围间隙。扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝，其盲端可深达扁桃体被膜，炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝，而形成扁桃体周围脓肿。扁桃体的上下各有一黏膜皱襞，上方位于腭舌弓与腭咽弓交接处称半月状皱襞（semilunar fold）。下部由腭舌弓向后下覆盖于扁桃体前下部者称三角皱襞（triangular fold）。扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜，此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧，在其上部有许多疏松结缔组织，故手术时此处较易剥离。扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部由上腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉与咽升动脉供给。扁桃体输出淋巴液汇入下颌角下的颈深淋巴结，扁桃体急性炎症时此淋巴结常肿大。扁桃体的神经，上端来自蝶腭神经节的腭后支，下端来自舌咽神经的分支。

（二）外环淋巴

外环淋巴接受内环淋巴回流，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结与颏下淋巴结构成。

四、喉咽部

喉咽部（下咽部）（hypopharynx）上起自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉，两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝，此窝前壁黏膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间，环状软骨板后方有环后隙与食管入口相通，当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开，食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷，常为异物存留的部位。

五、咽的血管与神经

咽的动脉供应来自颈外动脉分支。该动脉包括咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉、腭降动脉与舌背动脉。咽部的静脉血液回流至咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。咽部的神经为舌咽神经、迷走神经与交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛（pharyngeal plexus），司咽部的感觉与肌肉的运动。腭帆张肌受三叉神经下颌神经肌支支配。鼻咽上部感觉由三叉神经上颌神经支配。

六、咽筋膜间隙

（一）咽后间隙

咽后间隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，内有疏松结缔组织与淋巴组织。上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔，在正中由于咽缝前后壁连接较紧，将咽后间隙分为左右各一，鼻、鼻窦与咽部的淋巴都汇入其中。

（二）咽旁间隙

咽旁间隙（parapharyngeal space）亦称咽上颌间隙，位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状，内含疏松结缔组织，上界为颅底，下达舌骨大角处，后壁为椎前筋膜，内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔，外侧壁为上颌骨升支内壁与其附着的翼内肌与腮腺包囊。茎突与其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙与茎突后隙两部分，前者较小，内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌，故扁桃体的炎症常扩散至此间隙；茎突后隙较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经与交感神经等穿过，内有颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。

七、咽部肌肉与功能

咽腔是一个由肌肉围成的腔道，咽部的肌肉为骨骼肌，包括缩咽肌与提咽肌。缩咽肌包括上、中、下三部分，呈叠瓦状排列，咽上缩肌、咽中缩肌与咽下缩肌依次上下排列，分别被下一缩肌部分覆盖。上、中、下咽部缩肌构成了咽部的侧壁与后壁，软腭与舌根构成咽腔的前壁。提咽肌位于缩咽肌的深部，起于茎突、咽鼓管软骨与软腭，止于咽壁与甲状软骨的上缘。提咽肌收缩时上提咽与喉部，舌根后压，会厌封闭喉口，起到保护气管、防止食物进入与完成吞咽动作的作用（图3-2-3）。

近年研究发现与呼吸功能相关的咽部肌肉至少有22块。根据呼吸时不同肌肉对咽部气道开放的作用不同，咽部肌肉被分成三组，它们分别与舌骨、软腭及舌体的活动有关（图3-2-4）。其中影响舌骨位置的有舌骨上肌群与舌骨下肌群。舌骨上肌群包括颏舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌，舌骨下肌群包括肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。与软腭活动相关的腭帆提肌、腭帆张肌、腭咽肌、腭舌肌与悬雍垂肌等，以及与咽腔后侧壁位置、张力相关的肌肉，这些肌肉被称为吸气相肌肉。其中腭帆提肌（levator veli palatini）位于鼻后孔外侧，呈长圆形，起自颞骨岩部下面、咽鼓管软骨部附近的骨面，行向下前内，在腭咽肌两束之间分散地止于腭腱膜的上面，并在正中面与对侧同名肌融合。其作用为上提软腭。腭帆张肌（tensor veli palatini）为三角形的薄肌，位于腭帆提肌的外侧。起自翼内板的基部与咽鼓管软骨附近的骨面，在翼内肌与翼内板之间行向下，其纤维汇聚成一小腱，绕过翼内板之翼突钩，通过颊肌起点处裂缝，几乎呈直角地转向中线，止于腭腱膜与腭骨水平部横嵴之后的下面。腭咽肌（palatopharyngeal muscle）位于甲状软骨后缘与咽侧壁，斜行上内，止于硬腭后缘与腭腱膜。该肌在软腭内被腭帆提肌分成内、外两束。内侧束较薄，行及软腭后缘；外侧束粗大，越过中线与对侧相交。腭咽肌表面覆以黏膜，构成腭咽弓。腭咽肌的作用是两侧共同收缩时，可下降软腭与上提咽喉，两侧腭咽弓接近。腭舌肌（palatoglossus muscle）起于舌侧，止于腭腱膜。覆以黏膜形成腭舌弓。其作用为下降腭帆、上提舌根与缩小咽门。悬雍垂肌（uvulae muscle）起自腭骨鼻后棘与腭腱膜，行向下，止于悬雍垂的黏膜下。其作用是牵拉悬雍垂向上使悬雍垂偏向本侧。腭帆张肌收缩可起到张开咽鼓管与紧张腭帆的作用。腭帆提肌与悬雍垂肌的作用为上提腭帆，腭舌肌可下降腭帆与缩窄咽峡，腭咽肌的作用为帮助两侧腭咽弓靠近与咽喉上提。影响舌体活动的肌肉主要有舌肌，舌肌亦为骨骼肌，分舌内肌（intrinsic lingual muscle）与舌外肌（extrinsic lingual muscle）。舌内肌的起、止点均在舌内，有纵肌、横肌与垂直肌，收缩时，可改变舌的形态。舌外肌起于舌周围各骨，止于舌内，舌体外部的肌肉包括舌伸肌（颏舌肌与颏舌骨肌）与缩肌（舌骨舌肌与茎突舌肌）等，收缩时可改变舌的位置。其中以颏舌肌在临床上较为重要，是一对强而有力的肌肉，起自下颌体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后下方分散，止于舌正中线两侧。两侧颏舌肌同时收缩，拉舌向前下方，即伸舌，单侧收缩可使舌尖伸向对侧。

许多咽部肌肉，如翼内肌、腭帆张肌、颏舌肌、颏舌骨肌与茎突舌肌在吸气时发生与吸气时相相关的协同收缩使咽腔趋于开放。这些肌肉的收缩促进软腭、下颌骨、舌体与舌骨向腹侧移动。颏舌肌在咽腔开放过程中对维持舌体与软腭的大小及位置十分重要，因为它们是可以阻塞咽部气道的高度可移动结构，极易造成咽部气道阻塞。吸气相软腭水平的腭帆张肌、腭咽肌、咽与喉的肌肉及悬雍垂的肌性部分等作用是完成经鼻或经口的呼吸动作。此时颏舌肌与颏舌骨肌起到向前推舌的作用，以增加咽部的前后径线。围绕咽部气道肌肉收缩在扩张气道的同时还可以使气道壁紧张度增强。而单块肌肉收缩可以增大紧张特定咽部区域的张力，如腭帆张肌的收缩可能增加咽部气道开口处的紧张度，颏舌肌的活动可以增加咽部中间区域的紧张度，而舌骨肌肉的活动可以提高下咽部的紧张度，并且向前牵拉会厌。平静呼吸的吸气相，咽部结构被低于大气压的腔内压力向内拖拽并且由于气道向胸腔内位移而使得拖拽方向朝向尾侧，呼气相这些结构回到其静息位置。口腔关闭用鼻呼吸时，表面张力帮助维持软腭与舌体基底并置，并促进舌体与固有口腔黏膜的接触。舌体基底与口腔大小相关，并且可以向后侧位移，从而进入咽部空间。口腔开放对于咽部气道开放具有拮抗作用，口腔开放会潜在地使得气道不稳定，这是因为口腔开放会使舌体与软腭的黏膜附着部游离度增加，使舌体在下颌骨处附着点向背部移动，从而使得柔软的舌体与软腭向背部移动而危及咽部气道。尽管如此，下颌骨尾侧位移可以通过对扁桃弓牵引力的增加而促进腭咽开放。前部与后部扁桃弓形成腭弓的一部分并且对软腭有一个系绳样作用。随着咬合的开放，扁桃弓将向尾侧与腹侧牵拉软腭。

咽部肌肉在协同收缩与分别收缩时将产生不同的作用，典型的例子是舌骨肌肉的同时收缩。人类的舌骨与任何其他的骨性或软骨性的结构无任何连接，因此相对柔软的腹侧咽壁的位置由众多附着于这个浮动的骨性结构上的肌肉决定。这些肌肉的收缩将牵拉舌骨向嘴与腹侧移动。起源于胸骨的胸骨舌骨肌与起源于甲状软骨的甲状软骨肌也插入舌骨，而且将之向尾侧方向牵拉。随着这些肌肉的同时收缩，对舌骨合力的方向是尾侧与腹侧，这种合力使得腹侧咽壁外移并促进咽部气道开放。

任何一块咽部肌肉的活动不仅依赖于其他肌肉是否同时兴奋，还依赖于活动时其精确解剖学排列。研究发现，特定咽部肌肉对于气道可以有不同的机械作用，这依赖于它活动时气道的大小。咽腔容量较大时咽部缩肌的活动趋向于收缩气道，而容量较小时咽部缩肌的活动将扩张气道。特定的肌肉产生不同的机械作用可能与肌肉纤维的方向随着气道大小与形状的变化不同有关。如口腔开放时，促进气道开放的咽部扩张肌肉兴奋性会明显受到影响，这是由于其腹侧附着点的背向移动，减小了颏舌肌与颏舌骨肌的长度。特定水平传出神经活动所引发的肌肉力量会由此而减少，同样颈部弯曲会改变舌骨的位置。这种改变会影响舌骨许多肌肉的解剖关系，使得合力的方向更加趋向于尾侧。相对于呼吸时相肌肉的激活时机，在决定激活所产生的机械效果上有所不同。咽缩肌在某些条件下于呼气相显示时相性活动，而于其他条件下在吸气相变为时相性活动。这可以帮助解释咽部肌肉是如何能在呼吸、吞咽与发音这些不同的功能中发挥作用的。另外，咽部结构有很强的不一致性。目前我们仍然缺乏咽部肌肉活性变化对于咽部气道某一特殊区域的机械效果的研究结果。对OSAS患者睡眠时咽部气道的纤维光学观察提示咽部至少有一个特定位置发生狭窄与阻塞。这个特定的阻塞位置无疑是由局部气道机械因素造成的。咽部骨骼肌可根据自身纤维束的收缩动力学与组织化学成分特点进行分类。动物实验与人体试验表明，咽部气道的肌肉主要是由具有相对较高反应性ATP酶的Ⅱ型纤维所组成。上气道扩张肌群通常比膈肌能更快地产生收缩与进入半松弛期，它们也能产生相对较高水平的促肌肉疲乏的力。

八、咽部肌肉的调节机制

咽部肌肉受中枢呼吸运动神经元的控制，研究证明该神经元存在于脑干不同区域。咽部肌肉收缩具有时相性与非时相性两种。与吸气、呼气相配合的收缩为时相性收缩，此种咽肌的时相性收缩先于膈肌的收缩。非时相性收缩肌也被称为张力性或体位性肌肉，如腭帆张肌，这种咽肌在吸与呼的整个过程中都维持一定的张力，对于吸气与呼气相维持上气道的开放是重要的。它们不是由中枢呼吸神经元直接控制，而是由张力与体位相关神经元控制的，它们的活动没有明显的呼吸周期性。呼气相上气道腔内压变成正压，咽部扩张肌的活动明显减弱，但此时依然保持一定张力，以维持呼吸相上气道的开放。吸气相及张力性咽部扩张肌的活动与几种不同的刺激有关，化学刺激如氧分压下降与二氧化碳分压升高，而这种活性在平静呼吸条件下是缺如的。高碳酸血症与低氧血症对舌部伸肌与缩肌的时相性吸气活性均有促进作用。同时动脉血中二氧化碳水平的周期性变化可以导致咽部气道作用力量的失衡并倾向于关闭咽腔。动物实验与人体试验都已证实增加上气道负压会引起咽部扩张肌收缩活动显著增强。这种神经反射是通过气道压力感受器的反射完成的，其中咽部扩张肌的活动主要靠胸内负压刺激启动与维持。分布于咽部肌肉的脑干运动神经元接受来自脑干呼吸网络的泵前输入。许多咽部肌肉显示出与呼吸同步的自发与时相性的活性，这一点在咽部扩张肌上表现得尤为突出。在一定条件下，咽部扩张肌通常显示出吸气爆发活性与呼气张力活性。酒精、睡眠剥夺、麻醉与镇静催眠药物抑制呼吸相关咽部肌肉的激活。

呼吸调节相关咽部气道运动神经元活性的附加因素包括本体感受反馈、化学驱动与状态变化。来自胸腔与上气道受体的反馈可以调节对咽部肌肉的运动输出。动物NREM睡眠期与全身麻醉状态下，吸气时通过阻塞气管而造成迷走神经介导时相性容量反馈的减弱，会立即导致对许多上气道与胸壁吸气泵肌肉运动输出的大幅增加。在自主呼吸气管造口动物模型中，如果将负压导入孤立密闭的上气道也会引起神经介导的上气道肌肉激活。由于上气道的局部麻醉可以使这个反应失活，推测调节这个反射活动的上气道受体分布于气道壁表面。大部分上气道呼吸相关传入神经分布于气管上部并由喉上神经内支传导。来自上气道的本体感受信息也由舌咽神经与三叉神经传导。胸内与上气道本体感受信息均可以减少对于胸部吸气肌肉的运动输出，从而减少阻塞部位以下腔内的负压。上气道与呼吸泵肌肉的反射效应对睡眠时上气道开放的维持是一种强有力的保护机制。理想状态下，上气道阻塞将引发上气道与胸壁感受器介导的咽部肌肉神经反射激活，并且通过扩大与紧张咽部来代偿气道阻力的增加。气道内负压是驱使上气道闭合或塌陷的主要压力，咽部扩张肌的收缩可以有效地对抗吸气相胸膜腔内负压引起的塌陷作用。

与呼吸相关的咽部肌肉活性通常在高碳酸血症或低氧血症条件下表现出来，而这种活性在平静呼吸条件下是缺如的。近来对于舌部伸肌与缩肌的研究表明咽部拮抗肌肉同时激活可以促进咽部气道的开放。高碳酸血症与低氧血症对舌部伸肌与缩肌的时相性吸气活性均有促进作用，这些肌肉同时激活使咽部气道紧张从而免于塌陷。对于低碳酸血症上气道与膈运动神经元反应不同。上气道运动神经元的激活较之呼吸泵肌肉有更高的CO₂阈值。给气管切开且迷走神经离断的麻醉动物以被动低通气，时相性上气道运动神经元活性先于膈神经活性消失。而当CO₂水平上升时膈神经的时相活性首先恢复。这样，对于上气道运动神经元活性激活的、围绕着CO₂阈值的、动脉血CO₂的周期性变化可以导致对咽部气道作用力量的失平衡从而倾向于关闭。

九、咽部肌肉活动的影响因素

咽部活动的影响因素众多，包括睡眠、咽部组织压、体位、咽部组织的血流灌注与肺容量等。首先是睡眠的影响，正常人睡眠开始时出现短暂颏舌肌活力下降，一段时间后颏舌肌活力恢复。正常人NREM时相咽部肌肉的活力仍高于清醒时。主要是睡眠时上气道阻力增加，而睡眠时对阻力增加的反应能力下降。正常人在NREM睡眠时通气降低，上气道阻力增加，颏舌肌活力增大。睡眠时咽扩张肌群表现不一，某些肌活力消失如腭帆张肌，导致阻力增加与通气降低，而其他肌群如颏舌肌对CO₂反应增高。睡眠状态咽部肌肉的综合表现是扩张能力降低，气道阻力增高，最终显示通气能力与通气量减低。其次是上气道组织压的影响，当上气道的组织压超过气管内压时可影响咽部呼吸的通畅。如肥胖者仰卧位时重力因素导致组织压升高，使管腔易于塌陷。而侧位睡眠时或坐起则明显减少。体位对咽部肌肉的活动也有明确的影响，当人体从直立位转向平卧位时会引起上气道阻力增加，直接影响呼吸。平卧位时，功能残气量、补呼气量与潮气量均减少。肺容量减少导致上气道直径减少与阻力增加。而平卧位时软腭、悬雍垂、会厌向后移向咽后壁，舌截面积、悬雍垂宽度与软腭厚度均增加。这些由于体位改变所致的解剖结构变化，均可增加上气道阻力，主要与重力有关，而并非肌肉功能改变所致。上气道组织的血流灌注是一个动态过程，变化很快，可导致咽部解剖结构的改变。缓慢过度灌注或中心静脉压升高可引起上气道水肿，管壁张力受到影响。另外肺容量亦可影响上气道的大小与塌陷性，高肺容量时上气道管径增大。肥胖者特别是处于仰卧位时，其呼气末肺容量接近残气量，对上气道直径影响很大。肺容量对上气道畅通的作用是气管对咽部气管牵拉的结果。如低肺容量时牵拉作用减少，气道顺应性大，易于塌陷，而牵拉力大则气道硬度增加，不易塌陷。

第三节　喉解剖结构与功能

喉是下呼吸道门户，上通喉咽，下接气管，喉上端为会厌上缘，下端为环状软骨下缘，下端为环状软骨下缘，约相当于第六颈椎下缘平面。喉是由软骨、肌肉、韧带、纤维组织与黏膜等构成的一个锥形管腔状器官，前面有皮肤、筋膜与肌肉覆盖。喉的支架由软骨构成，有会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、小角软骨与楔状软骨。喉腔由于声带的分隔，可分成声门上区、声门区与声门下区3部分。支配喉的神经有喉上神经与喉返神经，两者均为迷走神经的分支。

一、喉软骨

喉的支架由软骨构成，有会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨、小角软骨与楔状软骨。前3个为单一软骨，后3个为成对，其中小角与楔状软骨很小。

二、喉肌

喉肌分为内、外两组，喉外肌将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。喉内肌依其功能分成4组，其中环杓后肌使声门张开、环杓侧肌与杓肌使声门关闭、环甲肌与甲杓肌使声带紧张与松弛、杓会厌肌与甲状会厌肌负责会厌活动（图3-3-1和图3-3-2）。

三、喉腔

由于声带的分隔，喉腔可分成声门上区、声门区与声门下区3部分。声门上区位于声带上缘以上，其上口通喉咽部，呈三角形，称喉入口。室带亦称为假声带，左右各一，与声带平行，由黏膜、室韧带与甲杓肌组成，外观呈淡红色。喉室位于室带与声带间，开口呈椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊，或喉室附部。此处有黏液腺分泌黏液，润滑声带。声门区位于声带之间。声带位于室带下方，左右各一，由声韧带、肌肉、黏膜组成，在间接喉镜下声带呈白色带状，边缘整齐，由于其后端附着于杓状软骨的声带突，故可随声带突的运动而张开或闭合。声带张开时呈一个等腰三角形的裂隙，称为声门裂，简称声门。空气由此进出，亦为喉最窄处。声门裂前端称前连合。声门下区为声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，该腔上小下大。此区黏膜组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。

四、喉神经

喉神经分喉上神经与喉返神经。两者均为迷走神经的分支。喉上神经在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支，外支属运动神经，支配环甲肌，但也有感觉神经纤维分布在声门下区。内支在喉上动脉穿入甲状舌骨膜处的后上方穿过甲状舌骨膜，分布于声带以上区域的黏膜，主要是感觉神经，另有小部分运动纤维分布于杓肌。喉返神经是迷走神经进入胸腔后分出的，左右两侧路径不同。右侧在锁骨下动脉之前离开迷走神经，绕经该动脉下后方，再折向上行，沿气管与食管间所成之沟，直到环甲关节的后方进入喉内。左侧的径路较长，在迷走神经经过主动脉后离开迷走神经，绕主动脉弓之下、之后上行，沿与右侧相似的途径进入喉内。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌。但亦有感觉支分布于声门下区的黏膜。在喉返神经的径路上，侵犯与压迫神经的各种病变都可引起声带麻痹，由于左侧喉返神经较右侧长，故临床上左侧声带发生麻痹的机会较右侧为多。

第四节　口腔解剖结构与功能

口腔是消化管的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底。口腔向前经口唇围成的口裂通向外界，向后经咽峡与咽相连。整个口腔经上、下牙弓（包括牙槽突与牙列）与牙龈分为前外侧部的口腔前庭（oral vestibule）与后内侧部的固有口腔（oral cavity proper）。前者是上、下唇，颊、上、下牙弓与牙龈之间的狭窄空隙；后者位于上、下牙弓与牙龈围成的空间，其顶为腭底，由黏膜、肌与皮肤组成（图3-4-1）。

一、口唇与颊

口唇分为上唇与下唇，外为皮肤，中间为口轮匝肌，内面为黏膜。口唇的游离缘是皮肤与黏膜形成的唇红，其内无黏液腺，但含有皮脂腺。唇红是体表毛细血管最丰富的部位之一，呈红色，但缺氧时则呈绛紫色，临床称为发绀。在上唇外面中线处有一纵行前沟称人中，为人类所特有。在上唇的外面两侧与颊部交界处，各有一浅沟称鼻唇沟。口裂两侧、上下唇结合处为口角，口角约平对第一磨牙。在上下唇内面正中线上，分别有上、下唇系带从口腔连于牙龈基部。颊是口腔的两侧壁，其构造与唇相似，即由黏膜、颊肌和皮肤构成。在上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管乳头，其上有腮腺管的开口。

二、腭

腭（palate）是口腔的上壁，分割鼻腔与口腔。腭分硬腭与软腭两部分。硬腭（hard palate）位于腭的前2/3，主要由骨腭（由上颌骨的腭突与腭骨的水平板构成）表面覆以黏膜构成。黏膜厚而致密，与骨膜紧密相贴。软腭位于腭的后1/3，主要由肌、肌腱与黏膜构成。软腭的前份呈水平状，后份斜向后下称腭帆。腭帆后缘游离，其中部有垂向下方的突起称腭垂或悬雍垂。自腭帆两侧各向下方分出两条黏膜皱襞，前方的一对为腭舌弓，延续于舌根的外侧，后方的一对为腭咽弓，向下延至咽侧壁。两弓间的三角形凹陷区为扁桃体窝，窝内容纳腭扁桃体。悬雍垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓与舌根共同围成咽峡，它是口腔与咽之间的狭窄部，也是两者的分界。软腭在静止状态时垂向下方，当吞咽或说话时，软腭上提，贴咽后壁，从而将鼻咽与口咽隔离开来。

软腭肌均为骨骼肌，有腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂肌、腭舌肌与腭咽肌（图3-4-2）。软腭肌的神经支配：除腭帆张肌受下颌神经支配外，其他腭肌由副神经脑根的纤维支配，这些纤维经迷走神经或舌咽神经到达咽丛。

三、舌

舌（tongue）邻近口腔底，其基本结构是骨骼肌与表面覆盖的黏膜。舌具有协助咀嚼与吞咽食物、感受味觉与辅助发音的功能。

（一）舌的形态

舌分舌体与舌根两部分，两者之间在舌背以向前开放的“V”字形的界沟为界（图3-4-3）。舌体占舌的前2/3，为界沟之前可游离活动的部分，其前端为舌尖。界沟的尖端处有一凹称舌盲孔，是胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨与下颌骨等处。舌根的背面朝后对向咽部，延续至会厌的腹侧面。

（二）舌黏膜

舌体背面黏膜呈淡红色，其表面可见许多小突起，统称为舌乳头。舌乳头分为丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头与轮廓乳头4种。丝状乳头，数目最多，体积最小，呈白色，遍布于舌背前2/3；菌状乳头稍大于丝状乳头，数目较少，呈红色，散在于丝状乳头之间，多见于舌尖与舌侧缘；叶状乳头位于舌侧缘的后部，腭舌弓的前方，每侧为4～8条并列的叶片形的黏膜皱襞，小儿较清楚；轮廓乳头，体积最大，7～11个，排列于界沟前方，其中央隆起，周围有环状沟。轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头及软腭、会厌等处的黏膜上皮中含有味蕾，为味觉感受器，具有感受酸、甜、苦、咸等味觉功能。由于丝状乳头中无味蕾，故只有一般感觉，而无味觉功能。舌根背面黏膜表面，可见由淋巴组织组成的大小不等的球状隆起称舌扁桃体。舌下面黏膜在舌的正中线上，形成一黏膜皱襞，向下连于口腔底前部称舌系带。在舌系带根部的两侧各有一小黏膜隆起称为舌下阜，其上有下颌下腺管与舌下腺大管的开口。由舌下阜向口底后外侧延续的带状黏膜皱襞称舌下襞，其深面藏有舌下腺。舌下腺小管开口于舌下襞表面。

（三）舌肌

舌肌亦为骨骼肌，分舌内肌与舌外肌，有关舌肌的解剖已在前面介绍。

（四）舌的血管与神经支配

舌的主要血液供应来自舌动脉，舌动脉起于颈外动脉前壁，先行向内上，继而转向前下，在舌骨舌肌的覆盖下，水平行向前，迂回行抵舌尖。以舌骨舌肌为标志将舌动脉分为三段，第一段为舌动脉起始至舌骨舌肌后缘，呈弓形上行，浅面有舌下神经跨越，内侧邻咽缩肌，该段位于颈动脉三角内。第二段位于舌骨舌肌深面，动脉沿舌骨上缘行进，深面邻接咽缩肌，该段分出2～3支舌背动脉，从舌根两侧上升至舌背，分细支至舌黏膜、腭舌弓、腭扁桃体、软腭与会厌等处。另外，该段动脉还分出一细支称舌骨支，沿舌骨上缘向内侧行走，并与对侧同名动脉分支吻合。第三段为舌动脉的终末支，称舌深动脉，舌深动脉在颏舌肌外侧时与舌神经伴行，直达舌系带两侧的黏膜深面。舌深动脉在舌骨舌肌前缘分出一支舌下动脉，经颏舌肌、颏舌骨肌与舌下腺之间前行，分支供应舌下腺、舌肌、口底与下颌前部舌侧牙龈等处，终支与对侧同名动脉吻合。舌下动脉在行进中位于下颌舌骨肌上方，并发出穿支与该肌下方的颏下动脉吻合。

舌内血管网：舌动脉分支进入舌体内后，分出长支与短支。短支主要形成舌肌内的微动脉与毛细血管网。微动脉在舌肌内分层交叉排列，并与肌纤维方向一致，除了在舌尖有血管吻合外，舌肌内微动脉左右侧以舌中隔为界互不交通。长支则行抵舌黏膜下呈树枝状分支，其分支吻合成黏膜下动脉网，并跨越舌界沟与舌正中沟连成一个整体，使两侧的舌动脉终末支充分吻合交通。实验灌注显示，黏膜下动脉网分为三组，即腹侧动脉网、背侧动脉网与舌根动脉网。三组动脉网在形态上与血管直径上存在明显差别。舌背黏膜下动脉网发出细支进入舌黏膜，再在黏膜中形成毛细血管网，以舌乳头为轴心，形成丝状乳头毛细血管丛、菌状乳头毛细血管丛与轮廓乳头毛细血管丛，但在叶状乳头只形成毛细血管网，而且较稀疏。

舌的静脉回流有两条途径：①舌背静脉收集舌背及其两侧的静脉血，其静脉干与同名动脉伴行，行于颏舌肌与舌骨舌肌之间，至舌骨大角附近注入颈内静脉。②舌深静脉起于舌尖，向后行于舌腹黏膜深面。舌体抬起，在舌系带的两侧黏膜上映出的浅蓝色结构，即为舌深静脉。舌深静脉行至舌骨舌肌前缘时，与舌下静脉汇合，伴行于舌下神经下方，经舌骨舌肌浅面，向后注入面总静脉或舌静脉。

舌的运动神经除了腭舌肌由迷走神经的咽丛发出的舌支支配外，其他舌内肌与舌外肌均由舌下神经支配。舌下神经走行至下颌角高度时，呈弓状弯曲向前跨过枕动脉浅面，此处接纳迷走神经的舌支。舌下神经继而横过颈外动脉与舌动脉浅面，行至茎突舌骨肌与舌骨舌肌、下颌舌骨肌之间，同时发出分支支配茎突舌骨肌与舌骨舌肌。当舌下神经行至颌舌肌外侧，则分成终支至舌内肌与舌外肌。舌的感觉分为一般感觉与味觉。舌前2/3一般感觉与味觉均由舌神经调控，味觉的神经纤维来自面神经的鼓索。舌神经行于翼外肌与腭帆张肌之间时，鼓索神经加入其中。舌神经行至翼内肌前下缘时，紧邻下颌第三磨牙远中与舌侧黏膜深面，在拔除下颌阻生齿时易伤及该神经。舌神经行至口底颏舌肌外侧时，与舌深动脉的分支伴行，穿过舌肌达舌尖与舌体的黏膜。舌后1/3两侧的一般感觉与味觉，由舌咽神经分出的舌支调控，而靠近中部则由迷走神经的会厌支调控。

（陈宝元）

参考文献

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