- 睡眠呼吸病学（第2版）
- 何权瀛 陈宝元 韩芳主编
- 2字
- 2025-03-18 22:34:34
总论
引言 睡眠呼吸医学的发展历史
一、中医对鼾症和睡眠呼吸暂停的认识
中国古代中医学对睡眠呼吸暂停综合征的初步认识——如果从描述打鼾现象算可能从很久以前就有了，且将打鼾作为疾病的征象在中国古代医学著作中已经有了明确论述。汉代张仲景《伤寒杂病论》第六条中说：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”这是由于温邪所伤，误用辛温发汗药，邪热炽盛，熏灼阳明，神明被热邪蒙蔽，失其清晰敏捷之能，故整日昏睡，热邪充斥肺胃，故鼻息必鼾，语言难出。隋·巢元方《诸病源候论·卷三十一·鼾眠候》中首次将鼾眠作为一种病症加以描述：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击咽喉而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘咽喉，涩而不利亦作声。”书中没有指出具体的治疗方法，只是对这一疾病进行了描述，提出产生睡眠打鼾的原因是气血不和。这里对打鼾作了明确的定义，一是打鼾是在睡眠中发生的；二是鼾声从喉咙发出；三是强调人的喉咙，如果气血不和，气道不畅通，气流在夜间睡眠中冲击喉咙时受到阻碍就会发生鼾声；四是指出肥胖人容易打鼾。明·龚廷贤《寿世保元》中说：“盖打鼾睡者，心肺之火也。”提出用羚羊角、乌犀角磨汁加入养心汤中治之。这里明确指出鼾眠的产生与心、肺有着密切关系。清·程国彭《医学心悟》中说：“鼻鼾者，鼻中发声，如鼾睡也，此为风热壅闭。鼻鸣者，鼻气不清，音响从瓮中而出也，多属风寒壅塞，须按兼症治之。”近代中医学家黄文东认为：“鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆所致。”说明呼吸道阻塞是本病的关键，而情志因素的变化对其具有一定的影响。
二、病名的沿革
许多疾病的发现并不是首先来自医师们的描述，睡眠呼吸暂停综合征就是一个特例。
1836年，英国作家狄更斯（Dickens）在其小说《匹克威克外传》（The Pickwick Papers）中，详细描述了胖男孩Joe的特征：肥胖、鼾声、白昼瞌睡等。
1877年，Broadbent对脑出血患者呼吸暂停的临床表现即有记载。
1924年，德国医师Berger第一次对脑的功能进行了观察。1929 年，发表的 Publication of the Discover of the Human EEG 证明了人类脑电图的发现。
1937年，脑电图作为测量参数估量睡眠。
1953年，阿瑟林斯基和克莱特曼发现快速眼动（rapid eye movement，REM）睡眠。同年，伯韦尔（Burwell）等将嗜睡、过度肥胖、发绀、红细胞增多和肺泡通气不足（低氧血症、高碳酸血症）等一组症状群，命名为一种综合征——皮克威克综合征（Pickwickian syndrome）。
1965年，关于睡眠呼吸暂停综合征的正式报道分别发表在法国和德国的医学期刊。
1968年，依照Rechtschaffen和Kales制定的睡眠分期标准对人类睡眠阶段进行分类。
1978年，卢格雷斯（Lugaresi）等出版了专著《过度睡眠与周期性呼吸暂停》（Hypersomnia with Periodic Apneas）。
1979年，美国睡眠障碍联合会（American Sleep Disorders Association，ASDA）对睡眠障碍进行分类，并首次提出将睡眠呼吸暂停综合征分为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、混合性睡眠呼吸暂停综合征和原发性打鼾等。
1992年，德国建立了睡眠研究和睡眠医学基金会（Foundation of the German Society for Sleep Research and Sleep Medicine）。
1994年，美国睡眠障碍联合会对睡眠障碍国际分类进行了修订，明确将睡眠呼吸暂停综合征作为睡眠障碍分类疾病之一。
1997年，美国睡眠障碍联合会再次对睡眠障碍进行了分类，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征仍被列入。
1999年，美国睡眠障碍联合会更名为美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）。
2014年，美国睡眠医学会再次对睡眠障碍进行了分类，睡眠呼吸障碍分为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠相关肺泡低通气障碍、睡眠相关低氧血症、单独症候群与正常变异（鼾症和夜间呻吟）。
三、国内睡眠呼吸障碍领域的发展历程
睡眠呼吸暂停是一种古老的疾病，应该说自有人类以来就存在着睡眠呼吸暂停。然而在相当长的时期内人们非但不知道它是一种疾病，更不知道其对人类健康的严重危害，还误把睡眠打鼾当作睡眠质量好的标志。直到20世纪70年代人们才开始认识和重视这个问题，睡眠呼吸暂停领域和睡眠呼吸病学便应运而生。人们对睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）的认识经历了漫长的过程，这里讲的SAS主要指阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）。1976年Guilleminault等首次提出“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”的概念。OSAS的高患病率及多发合并症对健康和生命的严重威胁不断为临床和研究所证实，因而得到普遍的重视和迅速发展。国内睡眠呼吸暂停领域的发展大致经历了认识、发展和拓展等几个阶段。
（一）对OSAS了解和认识的起步阶段
最初是以开展初步的临床诊治工作和OSAS流行病学研究为主。开始阶段的工作多为个案报告和临床病例分析，诊断和治疗方法比较落后且不规范，显著制约了临床和科研工作发展。同时人们对于本病流行病学基本情况，包括患病率和高危因素等不甚清楚，尤其是许多人对本病认识还存在很多误区，特别是长期以来本病医疗保障问题一直得不到妥善解决，这些都严重地阻碍了睡眠呼吸病学的发展。在向国外学习的基础上，20世纪80年代初北京协和医院黄席珍教授作为开拓者在国内首先开展OSAS临床工作，并建立国内首个睡眠呼吸实验室。此后，一些医院陆续建立了睡眠呼吸实验室，并在近十几年中得到迅速普及。据不完全统计，我国至少有3 000家医院拥有睡眠呼吸实验室或开展睡眠呼吸监测。基本形成以呼吸、耳鼻喉和口腔科为主体，包括心血管、神经、代谢等多个学科联合的OSAS诊治的专业队伍，担负着日常的OSAS临床和研究工作。
我国呼吸病学领域适应形势的需求，于2000年成立了中华医学会呼吸病学分会的“睡眠呼吸疾病学组”（后改名为睡眠呼吸障碍学组，本文均简称为睡眠学组）。睡眠学组成立后不久参照国外相关文献，组织制订了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》，并于2002年发表在《中华结核和呼吸杂志》第4期。内容包括疾病相关术语定义、主要危险因素、临床特点、体征及常规检查项目、实验室检测方法、诊断流程、诊断（附简易诊断方法和标准）、鉴别诊断、治疗原则和方法、随访与健康教育等12个项目，此项指南是我国第一部有关睡眠呼吸暂停的诊断治疗规范，不仅为以后各省市进行流行病学调查、临床相关研究提供了依据和方法，同时也在很大程度上规范了国内睡眠呼吸病学的临床工作，促进了我国睡眠呼吸病学的发展和进步，截至2021年7月引用频次已达2 690次。2011年下半年又对此指南进行了修订，已于2012年在《中华结核和呼吸杂志》第1期正式发表，至今引用频次已达1 648次，2012年同时发表的还有《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）》及《对睡眠呼吸疾病实验室的建立和管理及人员培训的建议》；其中《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）》有效地指导了无创正压通气在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的合理应用。2015年又制订和发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》。
OSAS流行病学调查是一项十分重要的基础性研究。睡眠学组先后制订了“睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查表”和“睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压调查表”，为全国各地进行相关流行病学调查提供指导和工具，到目前为止，先后有上海市、河北省承德市、吉林省、山西省、福建省、广西壮族自治区的同仁依据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》制订诊断标准，采取整群分层抽样方法进行鼾症、OSAS流行病学调查，结果显示在不同地区OSAS患病率具有一定差别，在3.5%～4.81%，基本上在4%左右，同时摸清了影响OSAS发病的各种因素，包括肥胖、性别、年龄、女性绝经期、吸烟及饮酒等，这些都为OSAS防控决策提供科学依据，部分流行病学调查工作还涉及部分少数民族如壮族、维吾尔族、蒙古族人群OSAS患病情况。流行病学调查工作中还涉及一些特殊人群如老年人、女性、机动车驾驶人员和飞行员打鼾及OSAS患病情况，为今后进一步探讨OSAS与道路交通事故、航天安全提供了重要依据，具有十分重要的社会意义，填补了我国在这个领域的空白。
2006年由睡眠学组牵头组织的国内20家三级甲等医院睡眠中心进行了多中心大样本有关OSAS与高血压关系的临床流行病学研究，结果显示了我国OSAS患者中高血压患病率高达49.3%，证明了睡眠呼吸暂停与高血压关系密切，且独立于年龄、体重指数（body mass index，BMI）和高血压家族史等高血压患病危险因素。本项目共发表医学论文14篇，内含SCI论文4篇。这对今后进一步提高我国高血压防控水平具有重要战略意义。如能从防控OSAS入手，对于提高我国继发性难治性高血压治疗水平乃至整个高血压防控工作都将具有重大作用。
此外，郑洪飞等人对承德市区居民鼾症流行病学调查结果显示，承德市区居民鼾症发生率由2002年28.25% 上升到 2009年 40.16%（P ＜ 0.01），鼾症患者合并心脑血管病与糖尿病发生率显著高于非鼾症患者。更有意义的是，他们发现7年内鼾症患者病死率（9.00%）显著高于非鼾症组（3.14%）（P ＜ 0.01）。结果提示我们必须尽早强化对于OSAS的防控工作，这是一项刻不容缓的重大社会议题。
临床OSAS诊治工作的开展，涉及诊断方法、仪器和标准的规范，1997年美国睡眠障碍联合会制定并发表了多导睡眠图（polysomnography，PSG）的指征，确定了睡眠监测的技术标准和关于OSAS症状的定义。PSG是诊断OSAS的重要手段，还需要综合考虑病史、症状、体征与实验室检查等多方面资料。日间嗜睡的量化测定多采用简单易行的Epworth嗜睡评分，对OSAS诊断同样重要。由于患者越来越多，PSG监测远不能满足临床诊断的需要，各种简易、便携和价格低，且具有足够诊断敏感性和特异性的睡眠初筛监测仪器逐步进入临床。
诊断标准也随着认识的深入和提高不断贴近临床实际需求，对OSAS严重程度的分级也经历了一个认识过程，最初把呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）5～20 次 /h 定为轻度、AHI ＞ 20～40 次 /h为中度、AHI ＞ 40次/h为重度。后来的调查发现，AHI ＜ 15次/h的患者已经出现心脑血管合并症，AHI ＞ 30次/h的患者合并症的发生率和程度已经比较严重，因此把AHI为5～15次/h定为轻度、AHI为 ＞ 15～30 次/h 定为中度，将 AHI ＞ 30次 /h 确定为重度，这一标准直接指导美国医疗保险系统对持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗的报销政策。
治疗问题相对复杂，不同治疗方法相继推出，各种治疗手段的不同疗效在实践中逐渐得到证实。最初治疗手段开始于气管切开和扁桃体摘除，这种治疗今天依然有效、可行，只是需要慎重选择适应证。近30年时间里OSAS治疗技术从创建到不断发展和完善，各个国家相继制定了规范化治疗指南。指南制定过程中越来越趋向于以循证医学研究结果为依据，使治疗策略更加科学，治疗技术不断更新。目前临床常用的OSAS治疗技术大致分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗的CPAP为公认的首选治疗手段，尽管存在依从性问题。自1981年CPAP问世以来，围绕CPAP技术改进进行了大量工作，推出了双相气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BPAP）、自动持续气道正压通气（auto-continuous positive airway pressure，Auto-CPAP）和适应性伺服通气（adaptive servoventilation，ASV）等不同模式的装置。同时在压力释放模式、湿化装置和管道系统有了更适合患者需求和更高舒适度的改进。美国睡眠医学会陆续发表了应用CAPA、BPAP和Auto-CPAP的指导性文件，我国也在2012年发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）》，有效指导了无创正压通气在OSAS治疗中的合理、科学应用。
手术治疗需要严格适应证，只适用于手术可以解除的上气道狭窄患者。随着临床和基础研究的深入，特别是OSAS发病机制的研究，手术治疗不但要去除上气道狭窄部分，还应保留上气道扩张肌的功能，在最初的悬雍垂（又称腭垂）腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）基础上出现了改良保留悬雍垂的UPPP。手术模式不断更新，包括颌面手术和手术的分期实施等，疗效得到提高。对于重度肥胖患者，胃减容术的实施取得了可靠的效果，从一个角度证实了减重对OSAS治疗有肯定的意义。作为CPAP和手术之外的另一项选择是口腔矫治器，其对降低AHI、改善日间嗜睡和部分OSAS合并症有一定疗效；适用于轻中度患者、不耐受CAPA和不接受手术的患者。研究还发现，该治疗更适合东方或亚洲人的颌面结构。药物治疗由于缺乏科学可靠的循证医学证据尚未用于临床。
这段时期的研究工作多涉及不同诊断和治疗手段的比较性观察和分析，以及有关OSAS上气道发病机制的研究，发现上气道扩张肌对OSAS发病的重要作用。围绕恢复和改善上气道功能治疗OSAS进行了一些可行性探讨。OSAS发病机制从单纯认为上气道解剖学狭窄到上气道功能的发现是一个重要的进步，对治疗策略的开拓和创新有重要意义。
（二）睡眠呼吸障碍领域的发展阶段
随着对OSAS全身性损害的研究深入和认识提高，逐渐认识到OSAS决不仅是一种上气道功能与结构异常，而是一个涉及多个系统与器官的系统性疾病。研究显示，OSAS特有的间歇性低氧对人体的损害程度和范围远超出以往传统或经典的持续低氧模式。这种低氧模式具有变化幅度大、低氧程度高、与缺血再灌注损伤类似的特点，是导致交感神经兴奋性增强、形成全身性氧化应激和炎症反应的病理生理学基础，其损害波及全身的多个系统和器官，几乎无一幸免。
最初工作重点是OSAS对心血管系统的损害，涉及高血压、肺动脉高压、冠心病、心律失常和心力衰竭等，包括临床、流行病和基础研究一致认为OSAS与多种心血管疾病存在因果关系，两者的共患率很高。其中最具影响力的是睡眠心脏健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）和威斯康星睡眠队列研究（Wisconsin Sleep Cohort Study，WSCS）。前者是一个前瞻性的人群调查，目的在于证实OSAS是引发心脑血管疾病的独立危险因素。研究提供达到统计学意义上的OSAS是心血管疾病独立危险因素。研究还证实OSAS患者是卫生资源的重要消耗者，＜ 65岁患者的医疗费用是对照组的2.2倍，＜ 60岁女性OSAS患者卫生资源的消耗最大。后者研究开始于1988年，随访时间2年到10年不等，主要是关于OSAS合并症的人群调查，如2型糖尿病、脑卒中、高血压等。为认识OSAS多发合并症，特别是心脑血管疾病的发生率和危害性提供可靠证据。2006年国内OSAS与高血压关系的流行病学调查结果显示，OSAS人群高血压患病率为49.3%，患者存在显著的晨起与夜间高血压和“非杓型”与“反杓型”血压曲线的倾向。并证明了OSAS是引发高血压的一项独立危险因素，这对今后提高我国高血压防控水平具有重要指导意义。本项目共发表论文14篇，内含SCI论文4篇。2008年美国7个心血管疾病相关学术组织联合发表了睡眠呼吸暂停与心血管疾病的专家共识。中华医学会心血管病学分会与呼吸病学分会也结合国内的研究结果和数据在2010年发表了我国的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》。
OSAS对代谢的影响集中表现为胰岛素抵抗、糖尿病和血脂代谢紊乱，OSAS与糖代谢紊乱、糖尿病密切相关，两者有很高共患率，特别在肥胖人群。资料显示，OSAS患者中糖尿病患病率＞ 40%，而糖尿病患者中OSAS患病率可达23%以上。为此我们制定并发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病的专家共识》。
流行病学研究显示，AHI与缺血性脑卒中的发病密切相关，OSAS人群发生脑卒中的概率是对照组的4.33倍，病死率是对照组的1.98倍。脑卒中患者OSAS发生率显著提高，且增加已有OSAS的严重程度。有研究证实，合并冠心病的OSAS患者一旦发生脑卒中，其病死率升高，为对照组的5倍。其后我们又制定和发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识》。
OSAS对呼吸系统的影响与慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和OSAS并存的“重叠综合征”密切相关。“重叠综合征”与任何单一疾病比较，其夜间低氧、日间低氧与高碳酸血症更严重，更易发生肺动脉高压并导致死亡率增加。OSAS与哮喘相互影响，研究证实，OSAS患者哮喘患病率为35.1%。哮喘患者37%伴习惯性打鼾，40%高度具有OSAS可能，OSAS发生率与哮喘严重程度有关。OSAS人群的胃食管反流症状发生率在50%～76%，OSAS还可以引发非酒精性低氧性肝损害，并且与多种恶性肿瘤发病和转移有关。
OSAS对生殖系统的影响，表现为高概率的性功能低下、不孕或胎儿先天性异常，直接影响人类繁衍质量。妊娠可以引发OSAS，还会使孕前已经存在的OSAS加重，引发妊娠高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病等。OSAS恶化胎儿生长发育环境，影响胎儿生长发育和出生后的健康，严重者会发生死胎。
实际上，OSAS对机体损害远不止如此，患者日间嗜睡会导致严重的生产和交通事故，每年被夺取的生命成千上万。OSAS还对泌尿、内分泌、神经、血液等系统造成损害。最近发现部分患者发生青光眼、视神经病变和视野缺失等眼部疾病，患者存在大脑灰质和白质稀疏与行为异常等。随着研究的深入和认识的提高，相信一些未被认识的损害还会不断地被揭示和认识。然而OSAS作为一个全身性损害疾病的概念是不会改变的。
2009年睡眠学组组织了国内62名不同学科专家，参考国内外大量文献，结合各自临床经验编写并由人民卫生出版社出版了国内首部《睡眠呼吸病学》，全书共7篇，90多万字，全面系统地介绍了睡眠呼吸病学相关基础知识、临床诊疗技术方法与科研工作进展，出版后深受好评。多年来睡眠学组通过举办学术研讨会、学习班和学术论坛等方式推广相关指南，不断促进睡眠呼吸暂停诊治规范化，培养专业技术人员，极大地促进了我国睡眠呼吸病学的健康发展，并取得了显著效果。
（三）睡眠呼吸障碍领域的拓展阶段
这是对OSAS领域深度思考和对未来展望的阶段。重点是探讨如何从发病机制和间歇性低氧的损伤机制创新OSAS治疗策略和手段，以提高OSAS治疗水平；如何在治疗OSAS同时，预防和治疗OSAS多发与系统性合并症。这将是今后几十年甚至更长时间OSAS领域的重要使命，关系到OSAS患者的健康和生命质量，是社会生产力的保障。
从临床角度看，目前存在的主要问题是对OSAS治疗缺乏更方便和有效的治疗手段，而研究治疗不能脱离疾病的发生机制。已有研究结果显示OSAS发病机制可以概括为：上气道解剖学狭窄、上气道扩张肌功能障碍、中枢性通气不稳定、唤醒阈值（arousal threshold）和中枢呼吸反馈的环路增益（loop gain）异常等。根据这些机制可初步将OSAS治疗进行分型，制定以发病机制为基础的治疗策略和手段，但是这种分型还没有被公认和普遍应用。从发病机制分析OSAS发生不仅仅是上气道局部因素，即使是上气道狭窄也不完全是上气道局部因素，中枢对上气道肌肉的控制、中枢对呼吸的控制起到重要作用。而中枢性因素是单纯CPAP和手术无法解决的，需要必要的药物干预。有报道称，心房超速起搏、白三烯调节剂和干细胞移植等措施对上气道功能改善有肯定作用，研究还在探索中。另外，还可以将肥胖与非肥胖患者、不同原因鼻道狭窄和非鼻道狭窄等患者进行疾病另一角度分型和有针对性地确定治疗手段。
OSAS合并症的治疗比其本身治疗更为重要，临床观察发现并非治疗OSAS就可以治疗或治愈相应的合并症。因此治疗OSAS而没有解除合并症与合并症引发的严重事件，就不能算成功的治疗。在治疗OSAS同时必须对治疗的效果，包括合并症疗效，进行随访和观察，并采取必要的手段治疗合并症。目前对于OSAS合并症还没有一个科学规范的治疗策略和具体治疗措施。而合并症涉及多个系统、多种疾病和多种学科，实际的治疗实施是个非常复杂的事情。从合并症发生机制出发，抗氧化、抗炎和降低交感神经兴奋性有可能成为预防和治疗合并症的重要策略，因为这些损伤机制是全身性的，OSAS各系统的损伤机制存在共性，损伤与这些机制直接相关。实验研究已经发现可喜的苗头，如抗氧化干预不但降低了氧化应激反应，同时还减低了系统性炎症和间歇性低氧的损害，还起到改善上气道阻塞与降低AHI的作用。
为了保证睡眠呼吸暂停领域的可持续发展，从政策层面需要解决的问题是OSAS诊断和治疗需要医疗保险部门的认可和全力支持，治疗OSAS的首选措施无创正压通气装置（如CPAP）应该得到医疗保险费用的支付。应该清醒地看到，应用无创正压通气装置等措施成功治疗OSAS不但可以解除患者的睡眠期低氧、睡眠结构紊乱，更大的收益是预防和治疗了OSAS所带来的众多系统性合并症，从源头上解决了因OSAS引发的一系列严重危害健康的疾病导致的巨额医疗支出。因此，医疗保险科学合理地覆盖OSAS诊治，是医疗费用的科学利用和巨大节约。
总之，OSAS是一个新的重要的呼吸疾病领域，其对健康和生命的危害远超出呼吸系统本身。这个领域中还有太多的领地等待开发，太多的机制和临床问题等待回答和证实。
多年来睡眠学组强调大力防控OSAS引起的全身损害，尤其是心脑血管疾病和糖尿病。2009年起先后制订《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》《阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识》《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》《阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识》《妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊治专家共识（草案）》等。借此加强不同学科协作沟通，同时从2005年起积极参加长城心脏病学大会，力求促进两个学科的融合与交流。
四、全面深入学习和认识睡眠相关肺泡低通气障碍
睡眠相关肺泡低通气障碍（sleep related hypoventilation disorder，SRHD）是主要发生在睡眠期间，以肺泡低通气为病理生理改变的一系列疾病，2014年SRHD作为睡眠疾病的一种新分类正式命名，并被列入第3版国际睡眠疾病分类之中。SRHD病因复杂，包括了多种呼吸系统疾病和其他系统疾病引起睡眠呼吸障碍的多种疾病。SRHD最初仅发生在睡眠过程中，可以是低通气疾病的早期阶段，之后逐渐发展为日间低通气疾病，甚至发生慢性呼吸衰竭。日间低通气疾病，均存在睡眠低通气，并以快速眼动睡眠期间CO2潴留出现最早、程度最重。在上呼吸道感染和/或手术麻醉时SRHD可迅速加重并进展为急性呼吸衰竭，甚至导致患者昏迷，进而危及生命。从这个角度讲，SRHD临床工作是呼吸衰竭诊治的前移，应尽早发现、及时治疗这类疾病，避免其进展和发生多种并发症。值得注意的是，这类疾病患者与其家属可能根本意识不到其存在，如果医师也对其缺乏充分的认识和必要的重视，发展为白天有症状，甚至呼吸衰竭则为时过晚。此外，这类疾病涉及病种较多，症状复杂，既有低氧血症又有CO2潴留，涉及多种学科，因而需要相关学科的关注。
五、打造我国睡眠呼吸暂停分级医疗体系
OSAS的诊断需要PSG，而最常用的治疗方式为CPAP，这说明OSAS的诊断和治疗独具特色，要求很高，这种特色势必会影响和束缚我国睡眠呼吸病学发展的速度和规模，致使大量的患者得不到及时的诊断和治疗，特别是基层和农村患者，严重影响他们的幸福和健康。
为了进一步提高广大医务人员与群众对于本病的认识水平，提高其诊治水平，特别是提高基层医疗单位的诊治水平，我们组织了国内部分呼吸病专家并邀请部分在基层工作的呼吸科医师共同讨论制定并发表了《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》（以下简称“基层版指南”），为在我国广泛实施睡眠呼吸暂停的分级医疗初步创造了良好的条件。
基层版指南共分9节，分别为OSAS相关术语的定义、主要危险因素、临床特点、体格检查与常规检查项目、主要实验室检测方法、诊断、鉴别诊断、主要治疗方法和健康教育。
基层版指南有以下几个特点：
1.参加基层版指南制订的专家仍以睡眠学组部分成员为主，同时邀请了数名在基层工作多年的呼吸科医师，旨在使我们的基层版指南更符合我国基层医疗实践。
2.考虑到基层医疗条件和基层工作的各级各类医师的专业水平，本次制定的基层版指南在OSAS相关术语中删除了几条基层医师比较难以理解，而且实践中可能较少应用的条目，包括呼吸相关觉醒反应、呼吸努力相关觉醒（respiratory effort-related arousals，RERAs）、呼吸紊乱指数及复杂性睡眠呼吸暂停综合征。
3.考虑到基层医疗单位的工作条件，在“主要实验室检测方法”一节删除了嗜睡的客观评估，简化了PSG监测相关介绍，主要介绍了用于初筛的便携式监测（portable monitoring，PM），并将 PM 作为基层医疗单位诊断OSAS的主要手段。为了便于基层医师学习和应用，我们在指南附录中比较详细地介绍了PM应用指征、非适应证、技术要求、方法学和报告评估。有条件的医师或准备将来开展此项工作的医师可以进一步学习这部分内容。
4.对于OSAS的防控而言，准确的诊断是基础。基层版指南特别强调基层医师必须强化诊断意识，并提出应当考虑到OSAS的近30种情况。基层医疗单位医务人员的工作不受专业分科的限制，每天接诊的患者可能患有各种疾病，其中就包括了OSAS。所以在基层工作的医务人员对于OSAS的诊断既有责任，又有得天独厚的优势。关键是医务人员对于本病要有充分的认识和足够的警觉性。建议临床工作中凡是遇到以下情况时均应想到本病：高度肥胖、颈部粗短、小颌畸形和下颌后缩、咽腔狭窄或扁桃体中度以上肥大、悬雍垂粗大、严重或顽固性鼻腔阻塞、睡眠过程中反复出现中重度打鼾并有呼吸暂停、晨起口干、日间嗜睡和难以解释的疲劳、难治性高血压、夜间心绞痛、不明原因的心律失常、顽固性心力衰竭、难治性糖尿病和胰岛素抵抗、卒中、夜间癫痫发作、老年痴呆与认知功能障碍、不明原因的肾功能损害、性功能障碍、遗尿、妊娠高血压、子痫、不明原因的非酒精性肝损害、儿童身高和智力发育障碍、顽固性慢性咳嗽与咽炎、不明原因的肺动脉高压和肺源性心脏病（简称肺心病）、继发性红细胞增多症与血液黏滞度增高、难治性哮喘、不明原因的白天低氧血症及呼吸衰竭等。这是本指南的一个要点，大家应反复学习，认真体会，并能用于指导自己的医疗实践，在实践中不断丰富，使之更为全面和准确。
5.由于大多数基层医疗单位缺乏PSG设备，所以此次制定的基层版指南中进一步完善了简易诊断的方法和标准。简易诊断方法和标准用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、脉搏氧饱和度（SpO2，本文简称脉氧饱和度）监测等。其诊断标准为：①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大，悬雍垂肥大或甲状腺功能减退、肢端肥大症或神经系统明显异常；②中重度打鼾（打鼾程度的评价见基层版指南“附录2”）、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒（观察时间应不少于15分钟）；③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；④日间嗜睡（Epworth嗜睡评分＞ 9分）；⑤SpO2监测趋势图可见典型变化、氧饱和度下降指数（oxygen desaturation index，ODI）＞ 10 次 /h；⑥引起1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG或PM监测。
6.OSAS的治疗干预是基层版指南的重点，鉴于目前国内外OSAS发展趋势，同时又考虑到基层的医疗条件，指南在OSAS治疗中将控制体重列为治疗的第一要素，为此专门参照我国的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》制定了以饮食控制、加强锻炼为主，辅以用药和手术治疗的全方位减重策略。考虑到基层的实际情况，我们在本指南“附录2”中详细介绍了控制体重的相关技术。
7.简要介绍了体位性OSAS和侧卧位睡眠治疗，这是基层版指南的一个亮点，区别于2011年版指南，在基层可能更适用些。体位性OSAS的定义是仰卧位AHI/侧卧位AHI≥2者，或侧卧位时AHI比仰卧位时降低50%或更多。建议这类患者首先使用体位疗法，侧卧位AHI与仰卧位AHI相差越大疗效越好。对于这类患者首先应进行体位睡眠教育和培训，尝试教给患者一些实用办法。现已研发出多种体位治疗设备，包括颈部振动设备、体位报警器、背部网球法、背心设备、胸式抗仰卧绷带、强制侧卧睡眠装置、侧卧定位器、舒鼾枕等，其疗效还有待今后进一步观察和评估。
8.无论是在大城市三级医院还是在基层医疗单位，无创正压通气治疗都是最重要、最基本的治疗手段，基层版指南这方面介绍得不多，因为《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》对此已有比较详尽的介绍，并且同时发表了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）》，可供大家参考。由于基层医疗单位既缺乏相应的治疗设备，又缺少专业技术人员的指导，所以如何在基层稳妥、安全地为OSAS患者进行无创正压通气治疗是我们最为关注的一个大问题，需要大家齐心协力，共同探讨、总结和提高。
9.基层版指南的另外一个亮点是OSAS患者诊治的双向转诊标准。
（1）基层医疗单位向上转诊的12条指征，即如果遇以下情况建议向上级医院转诊以便确诊或治疗：①临床上怀疑为OSAS而不能确诊者；②临床上其他症状体征支持患有OSAS，如难以解释的日间嗜睡或疲劳；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④疑有肥胖低通气综合征；⑤高血压尤其是难治性高血压；⑥原因不明的心律失常、夜间心绞痛；⑦慢性心功能不全；⑧顽固性难治性糖尿病与胰岛素抵抗；⑨脑卒中、癫痫、老年痴呆与认知功能障碍；⑩性功能障碍；⑪晨起口干或顽固性慢性干咳；⑫需要进行无创正压通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。上述这些指征不一定十分准确和全面，大家今后在实践中可以不断实践、总结和提高。
（2）三级医院向下转诊的指征：凡经三级医院确诊的OSAS患者，并且已经为其制订完整的、规范的治疗策略，包括有效控制体重（明确目标体重和减重措施）、戒烟、限酒，适合于CPAP治疗的患者经过压力滴定确定理想的压力，并购置适宜的呼吸机，即可考虑转到相应的二级甚或一级医疗单位继续治疗。需要佩戴口腔矫治器和进行外科手术的患者应与相关医疗单位联系，将患者转诊到相关单位处理。
10.OSAS的健康教育，虽然只有短短的一段话，但是它涵盖了健康教育的方方面面。这个问题既是目前我们工作的弱点、难点，更是我们学科发展的重点，希望大家多多关注这个问题。
基层版指南在《中华全科医师杂志》上公开发表，之后睡眠学组在全国多种学术会议上宣传介绍基层版指南，并且组织专家先后到北京、河南、山西、河北巡讲，并计划进一步扩大巡讲的范围，以推动我国睡眠呼吸病学的广泛深入发展。
六、存在的差距和今后的努力方向
在睡眠呼吸医学临床和科研方面，目前存在不少差距和问题，主要表现在以下几个方面：
国内许多医院对此种疾病还缺乏认识和重视。不同国家呼吸杂志发表的论著中OSAS所占的比率可以从一个侧面反映出对此问题的重视程度。《中华结核和呼吸杂志》2000年全年发表论著214篇，其中 OSAS共7篇，占 3.27%。同期Am J Respir Care Med和Eur Respir J的比率分别为6.02%和8.03%。
基础研究比较薄弱。本次统计的262篇论文中基础研究论文只占3.8%，许多方面目前尚属于空白，诸如睡眠呼吸障碍的流行病学调查，至今我们尚缺少全国性OSAS患病率确切的流行病学调查资料及影响本病的因素、病因。此外，由于至今我们还没有找到理想的动物模型，因此关于发病机制的研究还受到一定的限制。
治疗方法单一。目前OSAS治疗手段比较单一，多数患者只能采用CPAP和手术治疗，缺少有效的治疗药物，而这正是患者渴求和期盼的。尽管目前我们已经具备了一些治疗OSAS的手段，如CPAP、外科手术，也积极探索新的治疗方法，但是由于前几年缺乏有关各种疗法的疗效评价、缺少循证医学依据，如何更好地掌握各种治疗方法的适应证，以及如何提高患者治疗的依从性还存在不少问题。
多学科综合科研还不够普遍，力度不大。分析结果表明，呼吸科和耳鼻喉科的研究占多数，其他学科较少，且多为相关疾病的内在特征与发病机制。已知OSAS是一种多病因，而且可以造成全身多种脏器结构和功能损害的疾病，因而需要多学科的共同参与。尽管目前已有一些学科如耳鼻喉科等参与到这个领域中来，但仍然需要更多学科参与。目前最需要心血管科和神经内科医师参与到这个领域中。
从发表的论文可以看出，以前所采用的研究方法有很大局限性，尤其是缺少前瞻性、多中心、大样本研究，更缺少符合循证医学规则的研究。现有的研究缺乏对照，研究对象纳入、排出标准缺乏统一性，缺乏一致的疗效评价标准，因此不能对其进行荟萃分析（meta-analysis）得到更有价值的医学资料。
虽然睡眠呼吸医学在我国发展还不平衡。但随着近年推广和认识的提升，目前全国已有3 000多家医院开展了这方面的临床和科研工作，但医院分布仍不均衡，主要集中在省会大城市和沿海地区，有部分地市这方面的研究仍属于空白。展望未来，中国睡眠呼吸医学将在下列方面有所突破：
1.有关睡眠呼吸障碍的临床流行病学研究将得到加强，并得到相应的科学数据。
2.有关睡眠呼吸障碍的研究将取得突破，辅助性治疗药物将首先在局部地区得到使用，新的治疗药物研究也将取得进展。
3.加强随机对照试验（randomized control trial，RCT）研究，几年内将选择若干最重要的关键项目，设计并实施多项大样本、多中心、前瞻性的RCT研究。
4.加强多学科相互交流，形成一个多学科相互协同作战的基础和临床研究格局，加快睡眠呼吸障碍的研究步伐，取得新的研究进展。
（何权瀛 陈宝元 韩芳）
参考文献
【1】 GUILLEMINAULT C，TILKIAN A，DEMENT WC.The sleep apnea syndromes［J］.Annu Rev Med，1976，27：465-484.
【2】 Polysomnography Task Force，American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee.Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures［J］.Sleep，1997，20（6）：406-422.
【3】 Anon.Indications and standards for use of nasal continuous positive airway pressure（CPAP）in sleep apnea syndromes.American Thoracic Society.Official statement adopted March 1944［J］.Am J Respir Crit Care Med，1994，150（6 Pt 1）：1738-1745.
【4】 LITTNER M，HIRSHKOWITZ M，DAVILA D，et al.Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome.An American Academy of Sleep Medicine report［J］.Sleep，2002，25（2）：143-147.
【5】 ZAMARRON C，GARCIA PAZ V，RIVEIRO A.Obstructive sleep apnea syndrome is a systemic disease.Current evidence［J］.Eur J Intern Med，2008，19（6）：390-398.
【6】 SHAHAR E，WHITNEY CW，REDLINE S，et al.Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease：cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163（1）：19-25.
【7】 SOMERS VK，WHITE DP，AMIN R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease：an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee，Council on Clinical Cardiology，Stroke Council，and Council on Cardiovascular Nursing.In collaboration with the National Heart，Lung，and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research（National Institutes of Health）［J］.Circulation，2008，118（10）：1080-1111.
【8】 SHAW JE，PUNJABI NM，WILDING JP，et al.Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes：a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，81（1）：2-12.
【9】 ARZT M，YOUNG T，FINN L，et al.Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172（11）：1447-1451.
【10】 American Academy of Sleep Medicine.International classification of sleep disorders［M］.3rd ed.Darien，IL：American Academy of Sleep Medicine，2014.
【11】 何权瀛.防治心脑血管疾病工作中应充分考虑睡眠呼吸障碍问题 ［J］.中华医学杂志，2006，86（41）：2897-2898.
【12】 何权瀛.从睡眠呼吸障碍研究进展看多学科交叉的重要价值 ［J］.中国实用内科杂志，2007，27（16）：1247-1249.
【13】 何权瀛.整合医学观念倡导睡眠障碍综合征的多学科协作 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（10）：721-722.
【14】 何权瀛，陈宝元.立足基层进一步推动我国睡眠呼吸病学的发展 ［J］.中华全科医师杂志，2015，14（7）：489-490.
【15】 韩芳，陈宝元.推进睡眠低通气性疾病临床诊治工作的开展［J］.中华结核和呼吸杂志，2016，39（8）：578-579.
【16】 上海市医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.上海市30岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（5）：268-272.
【17】 张庆，何权瀛，杜秋艳，等.承德市区居民睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率入户调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（5）：273-275.
【18】 王蓓，邢景才，韩长旭，等.太原市睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（11）：760-762.
【19】 李明娴，王莹，华树成，等.长春市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学现状调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28（12）：833-835.
【20】 刘建红，韦彩周，黄陆颖，等.广西地区打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，28（2）：115-118.
【21】 林其昌，黄建钗，丁海波，等.福州市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（3）：193-197.
【22】 赵蕾，郭艳英，王坤，等.博尔塔拉蒙古自治州30岁及以上少数民族及汉族鼾症现况调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（4）：294-297.
【23】 何忠明，阿力旦，韩芳，等.克拉玛依市区35岁以上汉族与维吾尔族人群鼾症流行病调查［J］.国际呼吸杂志，2009，29（21）：1317-1320.
【24】 景卫革，张庆，何权瀛，等.司机中阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的患病率调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（9）：656-658.
【25】 王莞尔，朱广卿，张继东，等.男性飞行人员鼾症的流行病学调查 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（9）：659-663.
【26】 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（12）：894-897.
【27】 郑洪飞，邢志俐，杨林瀛，等.承德市区居民鼾症流行病学追踪调查 ［J］.中国全科医学，2010，13（17）：1887-1889.
【28】 邹小量，朱胜华，李多洛，等.邵阳市20岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学调查［J］.中国现代医学杂志，2007，17（8）：956-959.
【29】 何权瀛，陈宝元.睡眠呼吸病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009.
【30】 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）：195-198.
【31】 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.
【32】 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：13-18.
【33】 中华医学会呼吸病学分会，睡眠呼吸障碍学组.对睡眠呼吸疾病实验室的建立和管理及人员培训的建议［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：19-23.
【34】 睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识写作组.睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（11）：812-818.
【35】 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会糖尿病学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33（5）：326-330.
【36】 中国医师协会高血压专业委员会，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（5）：435-441.
【37】 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组.阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识［J］.中华内科杂志，2014，35（8）：657-664.
【38】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）写作组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2015，14（7）：509-515.