附录B（规范性附录）　减压性骨坏死的影像学表现

B.1　影像学表现

B.1.1　囊变透亮区

囊变影是在双肩、双髋、双膝关节X线检查、CT和MRI检查中均可见的影像学改变。X线平片中通常呈圆形、椭圆形、分叶状或多个成簇，有时呈不规则形。单个或多发，直径为3mm～20mm。囊壁一般有明显的硬化边缘，厚 0.5mm～1mm。囊区内无骨结构。在囊变影周围可有明显的硬化条索骨纹影。在骨坏死区内可见单个或多个透亮区，大小形态不一，边缘不规则。个别透亮区范围较大，直径可达3cm～4cm。CT检查发现囊变较早，早期见局部细小致密线，连续或间断，随后出现骨小梁吸收、骨密度减低，见小囊变透亮区。MRI检查更为敏感，囊变表现为T1WI 呈局部低信号、T2WI包围骨坏死灶的低信号区内部出现局限性高信号。

B.1.2　致密影

致密影根据不同的形状可分为致密斑片影、致密条纹影和新月状致密影。致密斑片影多为孤立或多发，大小不一，直径自数毫米至数厘米不等，形态各异，有时呈串状或簇状、边缘不甚锐利。斑片影内部密度不一，密度低者可见紊乱或融合的骨纹，密度高者白如象牙，以致看不清骨结构。在肱骨、股骨和胫骨等处均可出现。致密条纹形态可呈不规则线状、蛇行状、旋涡状、绒毛状、乱麻状或胡须状。边缘不甚锐利，宽为 2mm～5mm，长可达数厘米。条纹影间可夹杂大小不一的钙化斑点和小透亮区。此种改变和周围正常骨松质的骨纹走向和分布不同，多见于肱骨头和颈部以及股骨颈至粗隆间。

B.1.3　新月征

“新月征”是肱骨或股骨头塌陷的早期指征，是关节面下方、关节头外侧的已修复坏死骨、未被修复坏死骨和软骨下骨板交界处的软骨下骨板的局灶性吸收。是指紧贴关节面内上缘的新月状致密影，其内上缘边缘锐利，外下缘与正常骨质分界清楚，边缘不整，可见花边状，亦可部分模糊，并逐渐移行于正常骨质中。最多见于肱骨头，也可见于股骨头，可占肱骨头或股骨头面积的1/6～1/2，有时在病灶中见有透亮区。X线、CT和 MRI检查均可见新月形坏死灶。

B.1.4　双线征

“双线征”是影像学名词，在肱骨或股骨头缺血坏死的MRI表现中，高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。即T1WI 呈带状低信号，T2WI SE序列包围骨坏死灶的低信号带内侧出现高信号带。“双线征”被认为代表活骨与死骨反应界面，其出现率达80%。大多数学者公认“双线征”是肱骨或股骨头坏死较为特异的征象。

B.1.5　髓腔病变

常见于股骨中下段和胫骨上段，也可见于肱骨上中段。X线平片表现为髓腔内边缘锐利的条带状及斑点斑片聚合而成的不规则钙化影，早期阴影密度较淡，呈斑点状或短条状（股骨、胫骨病灶早期加拍侧位片较易发现），以后密度逐渐增加，范围也可逐步扩大。最大长径可达20cm，横径可达4cm 左右，形态很不规则。部分钙化髓腔的四周可有一钙化环，内部夹有不规则的透亮区。MRI是诊断早期骨髓病变最敏感的检查方法，在早期肉芽组织深入梗死区形成反应带时即可出现特征性改变，能直接显示骨髓水肿或梗死的范围和部位。

B.1.6　关节面破坏和关节损害

初期，股骨头或肱骨头的关节面边缘略示模糊变形，随之关节面裂开，骨皮质出现线条状透亮带，并与关节面下的骨坏死区相连接。破坏继续进展，除死骨形成外，关节面的部分着力处塌陷，范围可逐渐扩大，使股骨头或肱骨头呈不规则的变形。与此同时，髋臼或肩关节盂也相应出现破坏与变形。

B.2　影像学鉴别诊断

减压性骨坏死的影像学鉴别诊断，应注意与骨化过程中局部骨化变异而遗留下骨岛和局限性骨化障碍而残留的软骨岛相鉴别；还应与正常人肱骨头外侧邻近大结节处的囊样骨质疏松形成的肱骨头假囊变鉴别；与高磷酸酶血症等少见病的长骨骨髓钙化鉴别；与MRI显示骨髓水肿的关节疼痛性疾病鉴别，如暂时性骨质疏松症、骨软骨病变、股骨头内肿瘤；与原发于软骨的髋部疾病鉴别，如中青年特发性骨关节炎、髋关节发育不良继发性骨关节炎、类风湿关节炎等。