四、消渴病的理论探讨
科学理论的确立，无不是通过反复实践、反复认识，从认识中得出理性结论。历代医家在长期与消渴病做斗争的医疗实践中，不断总结经验，逐渐上升为理论而形成各自的学术理论，形成不同流派。
（一）消渴病的学术争鸣
晋代王叔和著《脉经》从脉候的角度论消渴病之轻重虚实和预后。如《脾候歌》曰：“脾脉实兼虚浮，口干饶饮水，多食亦肌虚”；又《杂病歌》曰：“消渴脉数大者治，虚小病深危难脱”。隋代的太医博士巢元方《诸病源候论》将消渴归纳为“消渴候”“消病候”“大病后气虚候”“渴利候”“渴利后虚损候”“渴利后发疮候”“内消候”“强中候”共八候。认为导致消渴病的主要原因“由少服五石散，积经年岁”而成。自晋始，为求长生，服五石散风靡一时。五石散系金石壮阳之品，久服燥热伤阴，肾阴被灼，虚阳独亢，热郁血瘀，“发为消渴，凝为痈疽”，危害甚烈。至于服五石散能否诱发糖尿病，虽难以定论，但从服药者出现“食不厌多”“食不畏多”等中消之证，至少可以推测，五石散可能使隐性糖尿病或糖耐量低减者转变为临床糖尿病。可见，五石散通过增强食欲，饮食过量诱发糖尿病。
至于消渴并发痈疽，巢氏指出：“渴利之病，随饮小便也，此为服药石之人，房室过度，肾气虚耗故也……然肾虚不能制水，故小便利，其渴利虽瘥，热犹未尽，发于皮肤，皮肤先有风湿，湿热相搏，所以发疮。”这首次详细地阐述了消渴病并发痈疽的病因病机。其临床症状与糖尿病并发皮肤感染相一致。
自晋至唐，研究消渴病人才辈出，涌现了许多消渴病专著。如谢南郡撰的《疗消渴众方》、孙思邈的《备急千金要方》创制了许多治疗消渴病方药。孙氏立清热泻火、生津止渴之大法。《备急千金要方》消渴门共52方，其中天花粉23方，麦冬16方，地黄12方，黄连10方，玉竹5方，黄芪4方。所创玉泉丸、玉壶丸、黄连丸等方沿用至今。《千金方》黄连丸方中生地、黄连在当时治疗消渴病中使用频率颇高，反映了当时对消渴病治疗突破了经典中多从肾气虚立论，重视肾气丸的思路，创立了清热滋阴治疗消渴病的基本法则，对后世产生了深远影响。基于此的启迪，近年有人应用黄连治疗糖尿病。
王焘在《外台秘要·消渴消中门》引《古今录验方》云：“消渴病有三：一渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者，此即消中病也；三渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此即肾消病也。”以服药后“得小便咸如常”，为病向愈，说明当时服药后的变化，以小便有无甜味作为判断本病是否好转的标准。书中还对尿甜发生机理进行了朴实而科学的论述：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，医者多不知此疾，今略陈要。按《洪范》稼穑作甘，以物理推之，淋饧醋酒作脯法，须臾既皆能甜也。足明人食之后，滋味皆甜，流在膀胱。若腰肾气虚，则上蒸精气，气则下入骨髓；其次以为脂膏，再次为血肉也，其余别为小便，故小便色黄，血之余也。骚气者，五脏之气，咸润者，则下味也。腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”这是古人在缺乏实验手段的条件下，经过长期实践观察，应用推理论证建立起来的假说，与现代科学的认识已相接近，确实难能可贵。书中在药物治疗方面载方47首，药味约有98味之多。
宋代王怀隐等著《太平圣惠方》其中有“三消论”一卷，明确提出了“三消”一词，云“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”。“一则饮水多而小便少者，消渴也；二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也；三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰酸消瘦者，消肾也”。这与《外台秘要》的论述相似。其中，消肾类似今日之糖尿病，自此之后，多数医家根据消渴“三多”症状的偏重不同而分上、中、下三消。王氏并依其证候表现、并发症和预后的不同，将消渴病分为14种证候类型进行论治，载方177首，常用药以人参、花粉、黄连、甘草、麦冬、知母、地黄等清热滋阴为主。
金元时期出现了刘河间、李东垣、朱丹溪、张子和等四大医家。刘河间创燥热病机学说，他在《河间六书·消渴》中引证《黄帝内经》“二阳结谓之消”之说，把消渴病机归属于“燥热”。他还大胆地提出“诸液枯涸，干劲皲掲，皆属于燥”，作为《黄帝内经》病机十九条的补充。认为“消渴之疾三焦受病也”，有上消、中消、肾消之分。“上消者，上焦受病，又谓之膈消病也，多饮水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也，治宜渗湿润燥；中消者，胃也，消而饮食多，小便黄，经曰‘热能消谷’，知热在中，法宜下之，至不饮食则愈；肾消者，病在下焦，初发淋下如膏浊之状，致病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便浊而有脂，治法宜养血以清肃，分其清浊而自愈也”。刘氏不仅阐述了三焦的临床特征，提出治疗原则，同时突破了经典中有关消渴的概念，对消渴病的病因病机大胆地提出“燥热”学说，并归纳为：一饮食失宜；二精神过劳；三大病之后引起胃肠干涸，而气液不得宣平，阴气损而血液表虚，阳气悍而燥热郁甚。刘氏《三消论》中说“三消者燥热一也”，把消渴病种种症状和病机，归于“燥”“热”二字。“燥热太甚而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸”。其在治疗上倡导宣津布液，并归纳出治疗消渴的原则：“补肾水阴寒之虚，泻心火阳明之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰。”由于刘氏抓住了消渴病因病机中“燥热”与“阴虚”之要害，颇受后世推崇。
李东垣《东垣十书·消渴论》在刘完素《三消论》的基础上，进一步提出“津液不足，结而不润，皆燥热为病”，主张“上焦渴，小便自利，白虎汤”；“中焦渴，大小便不利，大承气汤，有六经发渴，各随经药治之”，并创立了生津甘露饮等新方。可见李东垣的清热润燥治疗消渴病的学术观点，是刘完素“火热论”学术思想的继承和发展。
朱丹溪《丹溪心法·消渴证治》综合了金元各家学说，发展了滋阴理论。他认为“肺为津液之脏，自上而下三焦脏腑皆囿于天一真水之中。《素问》以水本在肾，末在肺者此也，真水不竭安有所谓消渴哉”。“人惟淫欲恣情，酒面无节，酷嗜炙煿糟粕咸酸酢醯甘肥腥膻之属，复以丹砂玉石济其私。于是炎火上蒸，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴欲水浆，而不能自禁”。故其在治疗上提倡“养肺、降火、生血”为主要法则，用药上慎用辛燥之品，提出“三消皆禁用半夏”，誉花粉“乃消渴神药也”，用黄连以清热止渴，设立藕汁饮以养阴生津，治疗消渴。在实践中，朱氏观察到消渴并发腹泻，先用“白术白芍炒为末调服”，与现代医学关于糖尿病合并胃肠自主神经病变之论述相吻合。可见朱氏倡导“阳常有余，阴常不足”的理论在消渴治疗上以滋阴降火大法为主要依据。
张洁古《治法机要·消渴证》中对消渴病的临床见证及病因病机做了论述，在治疗上提出养血以肃清为法则。张从正《儒门事亲》认为三消当从火断，均不外乎除燥热、养阴津为主导思想，此与朱丹溪相似。
综上所述，消渴病学术至唐宋金元得到较大发展，从孙思邈的清热泻火，到刘完素的“三消”学说，再到朱丹溪的清热养阴，日趋完善，奠定了中医清热养阴治疗消渴病大法的基础。
（二）消渴病理论自成体系
东汉时期，张仲景在《黄帝内经》的基础上，较为详细地论述了消渴病的病因、病机和辨证论治。《金匮要略·消渴小便不利淋病》说：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”辨证为肺胃热盛，热伤津液之候，用白虎汤清解肺胃之热，人参益气培元。后世医家赵以德乃宗《黄帝内经》“心移热于肺，传为鬲消”，称之为上消，该篇又说：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则胃气不足，劳则营气竭”，“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚（一作紧），气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，极为消渴”。此从营、卫、气、血、虚竭和胃气热盛的角度，阐述了消渴的病理机制。寸口脉候心肺，心主血属营，肺主气属卫；浮为阳虚胃气不足之象，迟为血脉不充，营血亏虚之候，浮迟并见，表明消渴病本虚之实质；趺阳脉以候胃，脉浮而数，为胃气热盛，热能消谷耗津，故易饥而大便坚硬。气有余便是火，水为火逼，故小便频数，溲数津伤，肠失濡养而大便坚，故因胃热气盛，出现消谷善饥，便坚溲数之症，后世名之为“中消”。该篇还说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”其认为肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职，故饮一斗，小便亦一斗，后世谓之“下消”。张仲景根据消渴病不同证候，立三消辨证之法，辨明肺胃津伤、胃热、肾虚的病因病机，用人参白虎汤清泄肺胃，生津止渴；用肾气丸补益肾气，阴阳双补助气化以治下消。上述辨证思维和用药方法，经两千多年临床锤炼，成为治消渴病主方，为后世消渴病辨证论治奠定了基础。
（三）消渴病中药论治法则
1.甘酸养阴
明清两代已经形成了消渴病辨证论治体系，并展开了不同流派的学术争鸣。明代医家重在对消渴病治法的探讨。楼英《医学纲目》中指出：“以甘温之药为之主，以苦寒为之使，以酸为之臣；以辛苦缓急，食酸以收之，心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之；此以甘温及甘寒之剂于脾胃中泻心火之亢盛，足治其本也。”此宗《黄帝内经》“虚则补其母，实则泻其子”之意，提出甘酸养阴法则治疗消渴病的观点。
2.调补脾肾
戴元礼注重益气，其在《证治要诀·消渴》中云：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气甚虚，则无能为力矣。”并学习一僧人专用黄芪饮（即黄芪六一汤：黄芪、甘草）加减治疗三消的经验，把益气放在治疗的首位，对后世医家用补气疗法颇有影响。
李梴《医学入门》中提出：“热在上焦，心肺烦热，舌赤唇红，少食引饮，小便数者，四物汤合生脉散加天花粉、地黄汁、藕汁、乳汁，酒客加葛汁”，“热在中焦，脾胃消谷善饥，不甚渴，小便赤数，大便硬者，四物汤加黄柏、石膏、黄芩以降火热，甚者调胃承气汤、三黄丸”，“热在下焦，肾分精竭，饮水自救，随机溺下，小便混浊如膏淋然，腿膝枯细，面黑耳焦形瘦者，四物加知母、黄柏、五味子、玄参、人乳汁善调水也”。不难看出，李氏治消渴的观点是在朱丹溪养阴降火基础上发展起来的。其在治疗上主张治消渴以心脾、肝肾为关键，但重在补脾益肾，于《医学入门·消渴》中谓：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。盖本在肾，标在肺，肾暖则气上生而肺润，肾冷则气不上生而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也。”
3.注重补肾
赵献可力主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。在《医贯·消渴论》中指出消渴的病因病机为“其间摄养失宜，水火偏盛，津液枯槁，以龙雷之火上炎，煎熬既久，肠胃合消，五脏干燥，令人四肢瘦削，精神倦怠”。其在治疗上主张以治肾为本，提出“治消之法，无分上中下，以治肾为急，惟六味、八味及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其肾水，而渴自止矣”。
代表明代补肾学说的除赵献可外，当首推薛己。《薛氏医案》用加味八味丸治消渴（即去附子加五味子）。其次《证治要诀类方》也用此方治疗消渴并发痈疽。实际上体现了仲景肾气丸治疗消渴病的学术思想。他们与宋元医家反对用肾气丸的观点不同，形成了寒凉与温补学派争鸣的局面。以后主张治肾以治消渴者有张璐、林佩琴、喻昌、张景岳、陈士铎、陈修园等。这对当时与后世均有相当的影响。
明代张景岳注重辨证论治，在《景岳全书·消渴论治》中，论述了消渴阴阳虚实辨，认为“消渴证有阴阳，尤不可不察，如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏者曰肾消，凡此者，多由于火盛则阴虚，是皆阳消之症也，至于阴之义，则未有知之者。盖消者消灼也，亦消耗也，凡阴阳气血之属，日见消败者，皆谓之消，故不可尽以火证为害”。他对消渴病辨证分析中肯，强调消渴不能一概以火证而论，实有阴阳虚实之变。“以三消者古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也，有虚火者，以真阴不足也”。治疗上，基于赵献可治消渴以肾为本的观点，并于《论治》中提出“火在中上二焦者……则皆宜白虎汤主之……若水亏于下，火炎于上，有不得不清者，宜玉女煎加减，一阴煎之类主之”。“若果属胃火，别无虚证，宜三补丸、玉和散、白虎汤及抽薪饮之类，皆可择而用也。若消属虚证者，当以补肾为本”。张氏既论述了上中二焦以清为主，又强调了下焦以补肾为本，提出了温补肾阳的法则。“若下焦淋浊全无大火者，乃气不摄精而然，但宜壮水养气，以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气，气虚不能化液者，又当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼消者，当以固肾补阴为主，宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝子丸主之”。其认为消渴多本元亏损，当从根本以滋化源，宜在养阴的基础上以补阳；在补阳的基础上以益气，使精血渐复，阴气渐充，其病必愈。
4.倡导补肾水，泻心火，除肠燥，生津液
宋·刘河间在《玉机微义·消渴门》中总结前人经验，提出治疗消渴病四种基本法则：“夫治此疾者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日矣。岂不以滋润之剂养阴以制燥，滋水而充津液哉。”又进一步解释“下部肾水虚，不能制其上焦心火，使上实热而多烦渴，下虚冷而小便利。若更服寒凉剂则元气转虚，而下部肾水转衰，则上焦心火尤难治也，但以暖药补养元气。若下部肾水得实而盛，退上焦心火，则自然渴止，小便如常而病愈也。若此未明阴阳虚之道也。夫肾水属阴而本寒，虚则为热；心火属阳而本热，虚则为寒。若肾水阴虚，则心火阳实，是谓阳实阴虚而上下俱热也。以彼言之，但见消渴数溲，妄言为下部寒尔。其知胃肠燥热使之然也……阳实阴虚而燥热甚也，小便利而常少，阴实阳虚不能制水，小便利而常多。此又不知消渴小便多者，盖肠胃之外燥热太甚，虽饮水入肠胃之内，终不能浸润于外，故渴不止而小便多”。这精辟地论述了消渴病的发病机理，并倡导了补肾水、泻心火、除肠燥、生津液四大法则，对后世影响颇大。
5.调养脾阴
周慎斋治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴，如《慎斋遗书·渴》中云：“盖多食不止饱，饮多不止渴，脾阴不足也”。“专补脾阴之不足，用参苓白术散”。
6.从肝论治
清代医家对消渴的认识与治疗，在总结前人经验，吸取精华的基础上，亦有所创见。如对消渴的发病机理，黄坤载、郑钦安认为消渴之病责之肝，成为本病从肝论治的理论基础。黄氏在《四圣心源·消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火为表里……凡木之性专欲疏泄……疏泄不随……则相火失其蛰藏。”又在《素灵微蕴·消渴解》中说：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金。”郑氏在《医学真传·三消其于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风木相煽，故生消渴诸证。”
7.从痰湿论治
对消渴的治疗费伯雄补充发展了化痰利湿治法，其在《医醇剩义·三消》中认为：“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消灼之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之。中消者……痰入胃中，与火相乘，威力更猛，食入即腐，易于消灼……清阳明之热，润燥化痰，除烦，养胃汤主之。下消者，肾病也……急宜培以清利，乌龙汤主之。”陈修园则根据脾喜燥恶湿的生理特点，在《医学实在易·三消症》中强调“以燥脾之药治之”，阐述了痰湿蕴脾，化热灼伤脾阴胃津而致消渴的病因病机，主张燥湿化痰，健脾和中用理中汤、白术加瓜蒌根治疗。
8.益气养阴
消渴病辨证论治发展到清代趋于成熟。自刘河间《三消论》立三消燥热学说以来，与赵献可力主消渴治肾为本学说各成体系。陈士铎、喻昌极力主张消渴以治肾为本的观点。陈士铎在《石室秘录·消渴证治》中指出：“消渴之证虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。故治消渴之法，以治肾为本，不必问其上、中、下三消也。”在治疗上其自制“合治汤”。《消渴证治》中指出：“吾有一方最奇，名合治汤，熟地三两，山茱萸、麦冬各二两，车前子五钱，玄参一两，水煎服，日日饮之，三消自愈。”又曰“此方补肾而加清火之味，似乎有肾火者宜之，不知消证，非火不成也”。其强调消证为火证，故极力反对桂附辛热之品。“又何必加桂附之多哉”。喻昌《消渴论》中指出“消渴之患，始常于微，而成于著，始于胃而极于肺肾，始而以水沃焦，水入犹能消之，既而以水投石，水去而自若”。喻氏阐述了消渴证最后归结于肾，故又强调以治肾为本。叶天士《临证指南医案·消渴》曰“三消一证虽有上、中、下之分，其实不越阴虚阳亢，津涸热淫而已”，明确地提出了阴虚燥热的观点。在用药上，养阴药占主导地位。《古今图书集成·医部全录》治消渴共91方，其中天花粉35方，麦冬35方，地黄31方，山药12方，黄连19方，黄芪19方，葛根13方，与现代中医临床对现代消渴辨证多为气阴两虚，用药多选用养阴、益气、清热之品基本吻合。
民国时期张锡纯著《医学衷中参西录》认为“消渴，即西医所谓糖尿病”，故创玉液汤及滋膵饮，认为消渴“其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡，且脉象微弱者，系胸中大气下陷，中气亦随之下陷，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品，与建补脾胃之品……若误用承气下之，则危不旋踵”。玉液汤（生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉，注云：“消渴之证，多由元气不升，此方乃升元气以止渴也，方中以黄芪为主，得葛根能升元气，而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴，使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强建，化饮食中糖质为津液也。用五味子者，取其酸收之行，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也”。滋膵饮（生箭羽、大生地、生怀山药、净萸肉、生猪胰子）取六味地黄汤三补之品加黄芪、猪胰子而成。“盖膵为脾之副脏，迨至膵病累及于脾，致脾病不能散精达肺，则津液少，不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。“盖猪胰子即猪之膵，是人之膵病，而可补以物之膵也”。这对消渴病的治疗具有重大影响。