全国大骨节病监测

2008—2017年全国大骨节病病情监测结果分析

孙丽艳　焦　喆　崔丝露　刘　辉　刘运起　于　钧

【摘要】

目的：通过汇总分析全国大骨节病监测数据，掌握大骨节病病情变化，为制订大骨节病防治策略、调整大骨节病防治重点提供科学依据。

方法：分析2008—2017年全国大骨节病监测数据，将各省各监测点相应的临床阳性例数、X线阳性例数、干骺端阳性例数和受检总人数分别合计，计算阳性检出率，并绘制流行严重程度和活跃程度曲线，宏观分析全国病情动态变化。

结果：2008年，我国儿童大骨节病临床阳性检出率为2.65%，2009年迅速下降至0.25%，2010年为0.09%，自2013年以后，一直保持在0.02%以下（含0.02%）。全国儿童大骨节病X线阳性检出率2008年为3.29%，处于控制状态；2009年下降至1.74%，达到消除标准；2011年以后一直保持在0.5%以下。干骺端阳性检出率一直保持在0.35%以下（含0.35%），处于低位波动。

结论：2008—2017年，全国13个省（自治区）大骨节病病情持续下降，大部分病区省（自治区）的大骨节病病情已达到消除水平，并处于持续消除状态。至2017年，除西藏外，其余12个病区省（自治区）达到消除标准的病区村比例均在95%以上，其中有8个病区省的全部病区村均达到消除标准。

【关键词】 大骨节病；监测；临床阳性检出率；X线阳性检出率；干骺端阳性检出率

Analysis of national surveillance on Kashin-Beck disease condition from 2008 to 2017

【Abstract】

Objective To summarize and analyze the national surveillance data of Kashin-Beck disease（KBD），and investigate the trend of the national KBD condition.Furthermore，provide the scientific basis for formulating the prevention strategies and adjusting the prevention emphasis of KBD.

Methods The data were collected from national surveillance on KBD condition from 2008 to 2017.The corresponding positive clinical cases，positive X-ray cases，positive metaphysis cases，and the total number of patients in each province were combined respectively.The positive rates of clinical，X-ray，and metaphysis were calculated，and the trend chart was drawn to analyze the dynamic changes of the disease in the whole country.

Results In 2008，the clinical positive detection rate of KBD in children was 2.65%，which dropped rapidly to 0.25% in 2009 and 0.09% in 2010.Since 2013，it has remained below 0.02%（including 0.02%）.The X-ray positive rate of KBD was 3.29% in 2008，which indicated that KBD was under control；In 2009，it dropped to 1.74%，reaching the elimination standard；After 2011，the positive rate of metaphysis has been kept below 0.5%，and the positive rate of metaphysis has been kept below 0.35%（including 0.35%）.

Conclusions From 2008 to 2017，the incidence of KBD in 13 provinces（Zizhiqu）continued to decline，and the incidence of KBD in most provinces（Zizhiqu）had reached the elimination level and was in a state of continuous elimination.By 2017，except for Xizang，the proportion of villages in the other 12 provinces（Zizhiqu）that have reached the elimination standard were more than 95%，of which all villages in 8 provinces had reached the elimination standard.

【Key words】 Kashin-Beck disease；Surveillance；Clinical positive detection rate；X-ray positive detection rate；Positive detection rate of the metaphysis

一、背景

我国大骨节病经历了20世纪60—80年代的严重流行，从80年代中期开始，病情全面下降。科学、系统的大骨节病监测工作开始于1990年，第一阶段的十年监测结果表明大骨节病防治取得显著成果，到90年代后半期，我国东北、华北病区7～12岁儿童X线阳性检出率均低于10%，接近控制水平，病情仍然较重的地区在青海和陕西等地。大骨节病监测的第二阶段为2000—2007年，由定点监测改为动点监测，各省选择病情最重的病区作为监测点。这一阶段我国西部地区平均X线检出率由2000年的21.75%下降到了2007年的7.30%，全国除青海、西藏和内蒙古等个别省（自治区）外，其他省病情已经基本得到控制，X线检出率均在5%以下。第三阶段是2008—2011年，为省级全覆盖监测。自2012年起，全国大骨节病监测进入第四阶段，实现了县级全覆盖监测。全国大骨节病监测所获得的宝贵数据，需及时归纳、汇总和分析，计算临床阳性检出率、X线阳性检出率和干骺端阳性检出率等指标，并绘制流行严重程度和活跃程度曲线，以此反映全国大骨节病病情动态变化。本文数据源于2008—2017年全国大骨节病监测数据。

二、材料与方法

（一）监测要求

各病区省（自治区）按照每年的中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目管理方案要求开展大骨节病监测。2008年，在黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山东、山西、内蒙古、陕西、甘肃、四川、青海、西藏13个省（自治区）中选取148个病区村开展儿童大骨节病病情调查，其中山东和河南各选取3个村，河北和辽宁各选取6个村，青海选取8个村，山西、黑龙江、陕西和甘肃各选取12个村，内蒙古选取16个村，吉林选取18个村，四川和西藏各选取20个村。各项目省（自治区）将近三年儿童X线检出率尚未达到控制标准的病区村选定为“一类监测点”；将多年无新病情的历史重病区村或病区居民有反映而未做调查的病区村选定为“二类监测点”，两类监测点分别进行抽样抽取监测村。对所抽取的监测村中100名7～12岁儿童进行临床检查和拍摄右手X线片，并对被抽取的病区村进行人口基数和预防措施的调查。

2009—2011年，按全国大骨节病监测方案抽样要求，在河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、河南、四川、西藏、陕西、甘肃、青海12个省（自治区）抽取50个县开展儿童大骨节病病情监测工作，其中辽宁、河北和河南各1个县，山西2个县，内蒙古和青海各3个县，吉林4个县，四川6个县，陕西、甘肃和西藏各7个县，黑龙江8个县。每个县抽取4个乡，每个乡抽取1个村作为监测点。临床检查监测村中全部7～16岁儿童；X线检查全部7～12岁儿童，并调查监测村与防控措施有关的病区基本情况和人口基数。

2012—2015年，全国所有大骨节病病区县每两年全部监测一次。在这四年中，每年在河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、四川、西藏、陕西、甘肃、青海13个省（自治区）选取约180个（2012年185个、2013年181个、2014年186个、2015年180个）病区县，每县抽取5个乡，每乡抽取3个村，开展儿童病情现况和防治措施基本状况调查。如抽中的病区县不足5个乡或病区乡不足3个村时，则全部调查。调查病区村中7～12岁儿童临床和X线检出情况时，检诊率须达到95%以上；如被调查病区村适龄儿童少于50人，需就近增加1个病区村，并检查该村的全部7～12岁儿童，如仍不足50人，则继续增加病区村。

2016—2017年，每年在河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、四川、西藏、陕西、甘肃、青海13个省（自治区）选取80个县，每个县抽取5个乡，每个乡抽取3个村，开展儿童大骨节病病情现况和防治措施基本状况调查。如抽中的病区县不足5个乡或病区乡不足3个村时，则全部调查。在调查病区村7～12岁儿童的临床和X线检出情况时，检诊率须达到95%以上；如监测村适龄儿童少于50人时，则就近增加1个病区村，并检查该村的全部7～12岁儿童，如仍不足50人，则继续增加病区村。

（二）资料汇总

每年由中国疾病预防控制中心地方病控制中心和各省（自治区）地方病防治所的科研人员组成专家组，对各省有疑义的X线片进行集体阅片。临床诊断和X线诊断标准按照年份先后执行了GB 16003—1995《大骨节病诊断标准》、WS/T 207—2001《大骨节病X线分型分度判定》和WS/T207—2010《大骨节病诊断标准》，临床诊断按照临床Ⅰ度、临床Ⅱ度、临床Ⅲ度进行分类，X线诊断按干骺端、骨端、骨骺、腕骨等部位做诊断。

（三）分析指标

汇总2008—2017年的监测数据，主要统计和分析临床阳性检出率、X线阳性检出率和干骺端阳性检出率三个指标。临床检出是根据儿童手部出现指间关节增粗、指末节弯曲、畸形等情况进行判定。X线阳性检出包括手骨出现的大骨节病病变的全部病例，可反映患病水平；干骺端阳性检出包括所有干骺端改变的全部病例，可表示为病情活跃程度。

（四）病区病情判定

大骨节病病区病情判定按照年份先后执行了GB 16007—1995《大骨节病病区控制及考核验收办法》、GB 16007—2011《大骨节病病区控制标准》和《重点地方病控制和消除评价办法》（国卫疾控发〔2014〕79号）。其中控制和消除标准的技术指标为：

1.控制标准

以病区村（自然村或行政村）为单位，7～12周岁儿童无临床病例，或X线阳性检出率≤5.0%，其中骨端阳性检出率≤3.0%，且无干骺端“++”病变和“三联征”病例。

2.消除标准

以病区村（自然村或行政村）为单位，近5年内2次病情调查，7～12周岁儿童无临床病例，X线检查阳性检出率≤3.0%，无手部骨端改变病例。

三、结果与分析

（一）大骨节病临床检查结果

十年监测期间，在各省（自治区）、市、县各级疾病预防控制中心和地方病防治机构人员的大力支持下，全国共临床检查了599 221名儿童，每年各省（自治区）检查人数见表1。

2008年全国共临床检出412例大骨节病儿童病例，临床阳性检出率为2.65%。其中病情较重的是西藏，临床检出239例大骨节病儿童病例，临床阳性检出率为14.99%；其次为青海（86例，8.30%），甘肃（35例，2.85%），黑龙江（24例，1.94%）。2009年、2010年和2012年，全国儿童大骨节病临床阳性检出率分别为0.25%、0.09%和0.11%。2013年后，全国儿童大骨节病临床阳性检出率一直保持在0.02%以下（含0.02%），各省（自治区）的临床检出率也都保持在1%以下。到2017年，除西藏检出2例临床阳性儿童外，其余各省检出率均未检出大骨节病临床病例，具体数据见表2。

（二）大骨节病X线检查结果

十年监测期间，全国共完成585 323名7～12岁儿童的大骨节病X线检查，每年各省（自治区）完成量见表1。2008年，全国共检出X线阳性儿童512例，X线阳性检出率为3.29%，其中具有干骺端改变的儿童为392例，干骺端阳性检出率为2.52%；各省（自治区）中，X线阳性检出率高于5%的省份有内蒙古、青海和西藏，分别为8.12%、7.14%和5.40%。2009年，全国共检出X线阳性儿童225例，X线阳性检出率为1.74%，其中具有干骺端改变的儿童为180例，干骺端阳性检出率为1.40%，已达到消除标准；各省（自治区）中，X线阳性检出率高于3%的省份为西藏（4.51%）和青海（4.67%）。自2011年以后，全国儿童大骨节病X线阳性检出率一直保持在0.5%以下，且85%以上为干骺端改变，干骺端阳性检出率一直保持在0.35%以下（含0.35%），具体数据见表3和表4。

（三）全国病情变化趋势

2008—2017年，大骨节病临床阳性检出率一直处在较低水平：2008年的儿童临床阳性检出率为2.65%，2009年迅速下降至0.25%，2010年为0.09%，2012年为0.11%，而后5年一直保持在0.02%以下（含0.02%）。X线阳性检出率和干骺端阳性检出率的变化趋势与临床阳性检出率的变化趋势基本相同，均为迅速下降后维持低位波动：2008年儿童X线阳性检出率和干骺端检出率分别为3.29%和2.52%；2009年分别为1.74%和1.40%；2011年以后X阳性检出率一直保持在0.5%以下，干骺端阳性检出率一直保持在0.35%以下（含0.35%）。临床、X线和干骺端阳性检出率不同年份的具体变化趋势见图1。

（四）东西部省份儿童大骨节病监测结果及病情变化趋势

文中东部省份是指黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山东和山西；西部省份是指内蒙古、陕西、甘肃、四川、青海和西藏。由表5可见，2008—2011年，东部省份监测点数为59～76个，2012年增加至1 239个，2016年和2017年分别为464个和430个。西部省份监测点多于东部，2008—2011年监测点数目在100～220个之间，2012年后增加至1 000个左右，2016年和2017年分别为851个和599个。

西部省份一直是我国大骨节病较重的地区，2008年其儿童大骨节病X线阳性检出率为4.55%，2009年为2.36%，2010年下降至1%以下，而后一直保持在0.5%以下。东部省份病情较轻，除2008年儿童大骨节病X线阳性检出率为1.52%外，而后9年一直保持在0.5%以下，具体数据见图2。

（五）大骨节病病区村消除评价情况

按大骨节病消除标准进行判定（病区村7～12岁儿童无临床病例，同时干骺端检出率≤3%，且无骨端病例），2012年监测的2 179个病区村中，97.5%的病区村达到了大骨节病消除标准；除西藏（73.6%）和青海（75%）外，其余省份达到消除标准的病区村比例均在90%以上。2013年监测的1 604个病区村，97.0%的病区村达到了消除标准；达标率较低省份为内蒙古（81.3%）和青海（76.9%）。2014年监测的2 149个病区村中，97.4%的病区村达到了消除标准；除西藏自治区达标率较低（64.8%）外，其余各省份消除率均在90%以上。2015—2017年，全国范围内达到消除标准的病区村比例显著升高，达到99%以上，其中辽宁、山东、山西、河南、河北和四川6个病区省达到消除标准的病区村比例一直为100%。具体数据见表6。

四、讨论

（一）大骨节病病情变化趋势

2008—2017年，全国13个省（自治区）大骨节病病情持续下降，至2017年，除西藏外，其余12个病区省（自治区）达到消除标准的病区村比例均在95%以上，其中8个病区省份的病区村全部达到消除标准。

在这十年间，东部省份病情一直保持在较低的水平。2009年以后，东部省份的X线阳性检出率始终控制在1%以下，但个别省仍可见干骺端改变病例，这说明东部省份病区中可能仍有低剂量致病因子存在。虽然西部省份的病情较东部省份重一些，但自2010年以后，西部省份的X线阳性检出率也始终保持在1%以下，与前两个监测阶段（1990—1999年和2000—2007年）相比较，病情明显减轻，这主要归功于社会经济发展和防治措施落实得当。

在全国病情得到持续控制的形势下，仍要对部分重点病区省（自治区）给予持续的关注：西藏作为重点病区，2008—2017年监测期间一直存在儿童大骨节病临床病例检出，包括多名Ⅱ度、Ⅲ度病例，2008年临床检出率曾高达14.99%；内蒙古自2012年增加监测点以来，每年检出X线阳性儿童数较多，其中大部分为干骺端阳性改变的病例，因此应对内蒙古大骨节病历史重病区大骨节病内、外环境影响因素进行调查；2015—2016年青海省儿童大骨节病X线阳性检出率高于其他病区省（自治区），病区村级消除率也较低，虽然2017年青海省的儿童大骨节病X线阳性检出率为0，监测的病区村也全部达到消除标准，但仍应继续关注。

（二）大骨节病防治措施落实情况

由于大骨节病病因不明，自新中国成立以来，我国投入了大量的人力、物力主要围绕三种病因学假说（粮食真菌毒素污染及毒素中毒学说、饮水中有机物中毒学说和生物地球化学学说）开展了防治研究实践工作。1996年，我国大骨节病防治与病因学研究带头人杨建伯教授根据多年流行病学调查研究经验结合防治实践工作的效果，总结出了科学可行的中国防治大骨节病策略。他提出，在有条件的地方应改旱田为水田，主食大米；在交通方便的地方可改种经济作物或蔬菜；在林区、牧区可退耕还林，退耕还牧，改自产粮为国库供应粮；在不具备这些条件的地方，可改变耕种品种，科学种田，尽可能设法避开两季收割，要快收、快脱粒、快晾（烘干）玉米和小麦，制成的面粉也要及时晾（烘）干，妥善保存，严防存储期受潮、霉变。该防治策略于2004年纳入全国重点地方病防治规划，指导全国大骨节病防治工作。

2008年，在四川、西藏、陕西、甘肃和青海5个省（自治区）的重点病区开展了覆盖95万人的补硒工作，按GB 14880《食品营养强化剂使用卫生标准》，硒碘盐中硒含量控制在3～5mg/kg间，并在项目实施6个月时评估了硒盐覆盖率和居民户合格食用率，补硒后各省儿童发硒水平略有升高，硒营养状况得到了改善。2009年起，综合防治措施的落实情况纳入到了各监测省历年的监测报告中，统计了监测省人均年收入、退耕还林（草）土地面积及占原耕地百分比、改种经济作物土地面积及占原耕地百分比、主食结构以及外购粮所占比例和异地育人人数及占适龄儿童百分比等内容。

人均年收入方面，在2013年以前，各项目省份病区村之间存在一倍至数倍的差距，例如2009—2011年全国病区人均年收入分别为3 629元、3 565元、4 503元，而人均年收入低于1 000元的病区村，2009年有20个（主要分布在甘肃、河北、陕西、黑龙江和四川），2010年有6个（主要分布在甘肃），2011年统计的近3年内人均年收入持续低于1 000元的病区村有7个（主要分布在山西、河南、四川、陕西和青海）。2012年人均收入高于4 000元的省份有内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江和山东，低于1 000元的病区村主要分布在陕西、甘肃、山西和内蒙古等省份。2013年后，人均收入逐年稳步增高，尽管2013年仍有22个病区村3年内的人均年收入低于1 000元（主要分布在陕西、甘肃和山西等省份），但各病区居民收入呈现逐年稳定提高的趋势。2009—2017年间，调查点的总体人均收入从3 629元上升到5 698元。

大米占主粮构成比例大于50%的村主要分布在辽宁、吉林、黑龙江、内蒙古和四川，而陕西、山西、河南、甘肃、青海等省份在4.5%～35%之间，河北省大米占主粮构成比例在十年间呈波动性变化，最低值为2011年的10%，最高值为2016年的50%。内蒙古、河北、山西、黑龙江等省病情得到持续控制，与其食用外购粮比例大于50%的村数量较多密切相关。

2010年适龄儿童异地育人比例最高的是河北和青海，分别为100%和84%；2011年比例较高的省份是青海、四川，比例均在75%以上；2012年比例高于50%的省份是山西省，达到60.4%，青海省调查的班玛县没有开展异地育人工作，在调查中班玛县的12个病区村有3个村没有消除大骨节病，可能与异地育人防控措施落实没有得到有效落实具有一定的相关性；2013年比例高于25%的省份是黑龙江和四川；2014年比例高于50%的省份是河北、山西和四川；2015年比例高于50%的省份是四川、山西和黑龙江；2016年比例高于45%的省份是河南；2017年比例最高的省份是青海，达到100%，其次是黑龙江、山西和四川，均达到50%以上。监测发现，易地育人的广泛实施，使部分主食使用大米和食用外购粮比例相对较低的省份同样达到了换粮的防治效果。

综上所述，综合防治措施的落实极大地推进了我国大骨节病防治工作的进展，使大骨节病得到了有效的控制和消除。

（三）问题与建议

2017年全国儿童大骨节病的监测数据显示，全国达到消除标准的病区村比例为99.3%，高于“十二五”终期考核评估结果（95.4%）。13个病区省（自治区）中达到消除标准的病区村比例相对降低的西藏和内蒙古，2017年达到消除标准的病区村比例分别为91.4%和97.5%，与“十二五”终期评估结果相比明显上升（终期评估结果分别为65.2%和87.9%）。但是，西藏自治区仍有临床Ⅰ度病例和X线三联征病例检出；陕西省仍有骨端病例检出；内蒙古自治区儿童大骨节病X线阳性检出率居全国之首，达到消除标准的病区村比例仅高于西藏自治区。因此，为达到持续消除大骨节病的目的，建立健全长效防治机制，在今后的工作中还需解决以下两方面的问题。

1.继续加强西部省份的大骨节病防治力度

2008—2017年，西藏持续检出儿童大骨节病临床病例，2017年虽仅检出2例病人，但患者的病情严重，不仅是临床Ⅰ度病例，还是X线三联征病例。2015—2017年，内蒙古X线阳性儿童检出人数最多，分别为51例、22例和23例。这些省份病情较重的地区，一般都远离县城或乡镇，交通不便、社会经济发展相对滞后。建议针对这些省份的大骨节病防治措施落实的实际情况，各级政府应积极协调相关部门按照“扬长补短、因地制宜”原则落实精准防治措施，结合国家扶贫开发战略部署，加大对病区政策支持和资金投入，努力发展病区经济，彻底拔除病区的致病穷根。条件允许的地方要落实换粮、改变粮食种植结构、改良粮食收获、储存技术等措施；在边远山区，采取退耕还牧或退耕还林、搬迁或异地育人等措施；在病情较重的病区，建立健全寄宿制学校，集中供应非病区粮，饮食中适当增加蛋白质；暂未建立寄宿制学校的乡镇，应为贫困适龄儿童提供非病区粮食。

2.加强监测工作的组织领导和能力建设

到2017年，监测工作中仍有一些病区省份在技术细节上还存在执行、管理不严格的情况。有些省份病区基本资料未提供或提供不全，上报数据核实不严，数据库存在缺项漏项的情况，无法进行合并统一，影响了数据汇总及统计分析工作，无法对病区村是否达到消除标准进行准确判定。针对上述问题，建议省级业务主管部门要加强防治工作的组织管理和技术指导，在数据上报时，省级要负责把关，对有缺项或不合格的数据应及时采取补救措施，汇总病情数据时要严格按国家方案规定执行。

在能力建设方面，多数项目县在执行项目工作中缺少必备检查设备，例如便携式X线机，影响了工作的顺利实施。建议加大对基层监测设备的投入，提高监测工作能力，以保证项目工作高质量地完成。另外，基层分管地方病的工作人员工作量大，通常一人多岗、变动频繁，使防治工作的质量受到较大影响，尤其像西藏等西部省份，不仅基层防治人员编制少，业务能力还严重不足。因此，建议增加基层防治人员编制，尤其西部地区防治人员编制，改善工作待遇，加强专业人员岗位培训，确保有一支高素质的地方病专业队伍，保证项目工作的顺利开展。