第五章 头痛
头痛指眉弓、耳郭上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛。头痛主要分为原发性头痛、继发性头痛、其他头痛3类。
一、常见病因
原发性头痛的病因较为复杂，其发病机制尚不清楚，常见的如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。
继发性头痛则往往存在明确的病因，其分类如下。
（一）颅脑病变
1.感染
如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
2.血管病变
如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。
3.占位性病变
如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病等。
4.颅脑外伤
如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
5.其他
如腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。
（二）颅外病变
1.颅骨疾病
如颅底凹陷症、颅骨肿瘤等。
2.颈部疾病
如颈椎病及其他颈部疾病。
3.神经痛
如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
4.其他
如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。
（三）全身性疾病
1.急性感染
如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。
2.心血管疾病
如高血压、心力衰竭等。
3.中毒
如铅、酒精、一氧化碳、有机磷农药、药物等中毒。
4.其他
尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、中暑等。
（四）精神心理因素
如抑郁、焦虑等精神障碍。
二、常见病因的识别
（一）原发性头痛常见病因识别
1.偏头痛
青年女性多见，多有家族史，呈单侧头部搏动性痛，程度较重，周末、假期、月经期多发，持续4~72小时，可伴恶心呕吐、畏光畏声等，口服避孕药或饮酒加重。
2.紧张性头痛
各年龄段均可见，可有家族史，呈双侧或全头部的紧箍感或压力感，疼痛程度较轻，中午多发，饮酒可缓解。
3.丛集性头痛
中老年男性多见，单侧眼及眼眶周围的刺痛感或尖锐感，疼痛程度极重，持续15~180分钟不等，可伴随同侧结膜充血、流泪、流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等。
（二）继发性头痛常见病因识别
1.卒中
起病急或缓，头痛头晕，可伴有不同程度的意识障碍，或有偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性定位体征。
2.蛛网膜下腔出血
突然起病，剧烈头痛，恶心呕吐和脑膜刺激征阳性，持续时间较长。
3.脑肿瘤
缓慢起病，进行性加重，可出现头痛、癫痫、非特异性的认知和人格改变，典型的颅内高压三联征（头痛、恶心呕吐、视盘水肿）及定位体征有助于诊断。
4.脑膜炎
起病较急，呈全头部弥漫性、剧烈头痛，可伴有发热、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。
5.颅脑外伤
有头部外伤史，可伴有不同程度意识障碍及颅内高压三联征。
6.高血压
血压急剧升高，常伴有头痛、头晕、心悸、疲劳等。
三、诊断思路
（一）病史询问要点
头痛的部位、性质和程度、持续时间和发作频率、诱因、加重和缓解因素，发作先兆、伴随症状和既往史、家族史、服药史等，注意同时存在多种引起头痛的病因和疾病的可能。
（二）体格检查要点
1.一般体格检查生命体征和常规体格检查
重点是头、面和颈部的检查，注意意识情况、眼球运动和瞳孔大小情况。
2.神经系统体格检查
注意有无言语、视觉及听觉障碍，有无躯体感觉和运动异常等情况，肢体肌力、肌张力是否正常，病理征和脑膜刺激征是否阳性。
（三）必要的辅助检查
1.血常规明确是否有感染性疾病和血液系统疾病；血生化检查明确或排除继发性疾病；眼科检查明确或排除眼部疾病。
2.条件允许可行以下检查 脑电图有助于明确癫痫发作；脑脊液检查对颅内感染、蛛网膜下腔出血、高颅内压综合征有很大的诊断价值；头颅CT或MRI可明确颅内疾病。
（四）诊断提示
1.起病急+头痛剧烈+颅内定位损害体征提示脑血管病变。
2.青年女性+搏动性头痛+与睡眠或月经相关提示偏头痛。
3.中青年男性+发作频繁+固定单侧眼眶周围剧烈疼痛提示丛集性头痛。
4.头痛剧烈+眼痛+眼压增高提示青光眼。
四、治疗原则
头痛的治疗原则主要是积极寻找病因，治疗原发疾病，避免和消除诱发因素，使用药物和非药物疗法终止和缓解头痛。同时需要警惕“红旗征”，怀疑急性脑血管意外须及时转诊。
1.避免和消除诱发因素
头痛患者应减少烟酒、咖啡、浓茶等易诱发疼痛的食物，勿服用易致头痛的药物，如避孕药、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等。尽量减少心理和外在环境的压力。
2.非药物治疗
有氧运动有助于改善头痛症状，中医适宜技术（针灸、按摩等）对改善局部血液循环、放松肌肉等有很好的疗效。此外，氧疗（纯氧6~12L/min）对丛集性头痛效果显著。
3.药物治疗
最常见的止痛药物是非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，一般用于轻、中度头痛，常见副作用为胃肠道反应、皮疹、肝肾损害等。对于偏头痛和缺血性脑血管病，常用钙通道阻滞剂，如尼莫地平。
五、转诊原则
1.伴随神经系统症状或体征者。
2.经初步诊断，诊断不明确或治疗效果欠佳者。
3.怀疑颅内感染、颅内占位性病变、颅脑外伤和脑血管病等急危重症。
4.合并严重的全身情况如心肺功能不全、尿毒症、中毒等情况时。