第六章　胸痛

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，常为闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

一、常见病因

胸痛的常见原因可分为心源性因素和非心源性因素。（表1-6-1）

二、全科常见病因的识别

（一）稳定型心绞痛

典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，多为3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后35分钟内可缓解。诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。

（二）急性冠脉综合征

包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、急性心肌梗死。

1.不稳定型心绞痛

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）相似，但发作的劳力性诱因不同，常在休息或较轻微活动下即可诱发。1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛。

2.急性心肌梗死

胸痛程度更剧烈并有恐惧、濒死感，持续时间多超过30分钟，可长达数小时。硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。急性心肌梗死时室性心律失常常见，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。

（三）肺栓塞

临床症状缺乏特异性，呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）、咯血、烦躁不安等。晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。

（四）主动脉夹层

约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在长期血压控制不佳的患者。胸痛一开始即达高峰，疼痛多为“撕裂样”或“刀割样”难以忍受的持续性锐痛，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。

（五）急性气胸

起病急，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽。张力性气胸时患者烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭。典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。

（六）纵隔气肿

疼痛尖锐、强烈、局限在胸骨后。常可闻及捻发音。

（七）急性心包炎

一般为稳定、挤压性的胸骨后疼痛，常伴有胸膜炎表现。咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重，而坐起则使疼痛减轻。常可闻及心包摩擦音。

（八）胸膜炎

由炎症引起，其次常见病因为肿瘤和气胸。通常为单侧、刀割样、浅表痛。咳嗽和吸气可使疼痛加重。

（九）肋软骨痛

位于前胸部，常见疼痛特征为尖利性而范围局限。可为短暂、闪电样疼痛或持续性钝痛。按压肋软骨和胸骨柄关节可致疼痛。肋软骨炎时有关节红、肿和触压痛。

（十）胸壁痛

由于超负荷的锻炼，造成肌肉和韧带的扭伤或创伤导致的肋骨骨折，伴有局部触痛。

（十一）食管痛

胸部深处的不适，可以伴有吞咽障碍和食管反流。

（十二）情绪障碍

迁延性的疼痛或一过性短暂疼痛，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和/或抑郁，并可排除器质性病因。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

发病诱因、前驱症状、胸痛的部位、疼痛范围、疼痛程度、疼痛性质、疼痛持续的时间、加剧或缓解的因素、有无放射痛、伴随症状、治疗经过、药物、疗效、既往史及家族史。

（二）体格检查要点

对于病情重的患者先进行重点体格检查，包括生命体征（双侧血压）、神志、皮肤黏膜、颈静脉、心肺腹体格检查、甲状腺等；对于病情相对稳定的患者要进行全面系统的体格检查。

（三）辅助检查

有条件者需要完善血常规、尿常规、血糖、心肌酶谱、心电图（必要时动态观察）、胸部X线等检查，若病情需要可转上级医院进行运动负荷试验、冠状动脉造影、超声心动图、痰涂片等检查。

（四）诊断提示

1.胸痛伴咳嗽、咳痰和/或发热，常见于气管、支气管和肺部疾病等。

2.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，常见于心肌梗死、主动脉夹层和大面积肺栓塞等。

3.胸痛伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌等。

4.胸痛伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

5.胸痛伴吞咽困难，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

四、治疗原则

对任何原因引起的胸痛，最根本的处理措施是针对患者原发病进行治疗，即病因治疗。

对于严重胸痛患者，首先应迅速对其呼吸和循环状况进行评估判断，病情紧急者应立即监测生命体征，保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，进行止痛等对症处理和药物治疗。

健康宣教：保持良好的生活作息，避免过度劳累及熬夜，保持身心愉悦，戒烟限酒，以清淡、易消化饮食为主，适度进行体育锻炼。

五、转诊原则

接诊胸痛患者时，根据病史采集、体格检查和初步辅助检查判断病情，如属于以下情况则需要转上级医疗机构进一步诊治。

1.高度怀疑致命性胸痛的患者。

2.胸痛原因诊断不明的患者。

3.病因明确的患者，但经相应治疗后无效或效果不佳者。