第十章　关节痛

关节痛是临床常见症状之一，它可以是单纯关节病变的表现，也可以是全身疾病的局部表现。根据病程，关节痛分为急性和慢性。急性关节痛以关节及周围组织的炎性反应为主，慢性关节疼痛则以关节囊肥厚及骨质增生或风湿性免疫性疾病为主。

一、常见病因

引起关节疼痛的疾病种类繁多、病因复杂（表1-10-1）。

二、常见病因的识别

1.大骨节病

大骨节病是一种地方性、退行性致残性骨关节病，在高原地区分布广、危害大。其病因主要与低硒和真菌毒素中毒相关。临床症状主要为关节疼痛、指末节弯曲、关节增粗、关节活动障碍、关节摩擦音。治疗主要是对症治疗，疼痛严重可口服布洛芬缓释胶囊或双氯芬酸钠，关节变形严重者可行手术矫正术或关节置换术。

2.外伤性关节痛

急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。

3.感染性关节炎

由多种细菌通过血运感染、直接感染及蔓延感染等途径导致关节感染，最常见的细菌为金黄色葡萄球菌，链球菌次之，其他如淋病球菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等也可以引起感染。

4.变态反应性关节炎

有些细菌及病毒等入侵人体后，其毒素可作为特异性抗原使人致敏，引起各种变态反应性病变，例如结核分枝杆菌感染导致反应性关节炎。

5.自身免疫性关节炎

最常见为类风湿性关节炎，多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛多见。继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛。也可累及踝、膝和髋关节，常为对称性。病变关节活动受到限制，有僵硬感，以早晨为重，故称晨僵。可伴全身发热。晚期常因关节附近肌肉萎缩，关节软骨增生而出现畸形。

6.退行性关节炎

早期表现为步行、久站和天气变化时病变关节疼痛，休息后缓解。根据有无局部原因存在，分为原发性与继发性两种。原发性退行性关节炎较常见，其发病多受年龄、遗传、体质和代谢等影响。年龄对本病产生两种影响：一是日常关节活动时对软骨磨损的积累作用；二是老年人软骨基质中黏多糖含量减少，纤维成分增强，软骨的韧性减低，容易遭受力学损伤而导致退行性改变。

7.代谢障碍性关节病

痛风性关节炎最多见，常在饮酒、劳累或高嘌呤饮食后骤发关节剧痛，局部皮肤红肿灼热。常于夜间痛醒。以第1跖趾关节、拇趾关节多见。踝、手、膝、腕和肘关节也可受累。病变呈自限性，有时在1~2周内自行消退，但经常复发。晚期可出现关节畸形、皮肤破溃，经久不愈，常有白色乳酪状分泌物流出。

8.骨关节肿瘤

关节部位肿瘤可首先引起关节疼痛，胫骨近端、股骨远端是肿瘤好发部位，其中有良性肿瘤，也有恶性肿瘤、类肿瘤样病变及转移性骨肿瘤等。

9.药物性关节病

可由药物引起。例如：急性痛风可由口服利尿剂（氨苯蝶啶除外）或使用促尿酸排泄药物诱发。关节内反复注射糖皮质激素，可引起关节软骨破坏性改变，导致关节疼痛。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

年龄、性别、职业、家庭居住环境、起病情况与患病时间、疼痛的部位特点、疼痛的性质、持续时间及程度、发病频率及加重或缓解因素、伴随症状、诊疗经过、既往史等。

（二）体格检查

1.视诊

观察步态、体位，再观察关节部位有无红肿、隆起、静脉曲张、窦道、瘢痕、肌肉萎缩、畸形等情况。

2.触诊

比较两侧是否对称或等长，是否有关节积液。浮髌试验是检查关节积液的常用方法。对关节周围肌肉收缩及关节活动度情况进行检查，两侧要对比。某些关节病变可有关节活动时弹响。测量双侧肢体也是体格检查中很重要的部分。

3.必要的辅助检查

完善血常规、尿常规、血糖、X线等检查，若病情需要，可转上级医院做红细胞沉降率、风湿免疫相关抗体、关节腔B超等检查。

（三）诊断提示

1.关节红肿热痛，功能严重障碍，伴寒战高热，提示关节化脓性感染病变。

2.手指近端关节疼痛，伴晨僵半小时以上，疼痛部分呈对称性，提示自身免疫性疾病。

3.在劳累、饮酒、进食海鲜后出现，疼痛部位多在第1跖趾关节、拇趾关节，提示痛风性关节炎。

4.中老年人，疼痛位置多在膝、脊柱等负重关节或手的远端指间关节，提示退行性关节炎。

四、治疗原则

（一）基本原则

明确病因，针对病因进行治疗。

（二）对症治疗

包括非药物治疗和药物治疗。

1.非药物治疗

物理治疗包括牵引、针灸、推拿及激光、红外线治疗等；保持适度活动。

2.药物治疗

非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等）、抗风湿药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特）、糖皮质激素（复方倍他米松、醋酸泼尼松片）。

（三）健康宣教

避免久坐、长时间弯腰工作及弯腰提重物；勿做急蹲、急弯腰、急转身等动作；进行腰腹部肌肉力量训练及牵伸训练。

五、转诊原则

1.明确诊断的重症炎症性疾病，需要立即手术治疗者。

2.骨关节炎合并软骨、软组织损伤者。

3.类风湿关节炎合并系统损害或全身症状较重者。

4.脊柱疾病合并椎管狭窄、椎体滑脱、结核、肿瘤、骨折者。

5.存在相关炎症但不能除外其他疾病者。

6.怀疑存在化脓性或严重感染者。

7.幼年性关节炎者。