第十一章　呼吸困难

呼吸困难指患者主观上感觉空气不足，有呼吸不畅及窒息等呼吸不适感，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、端坐呼吸、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。可表述为气紧、气促、气短、气喘、胸闷、喘不上气等。

一、常见病因

引起呼吸困难的原因很多，最常见于呼吸系统、心血管系统和神经肌肉疾病（表1-11-1）。

二、常见病因的识别

（一）肺源性呼吸困难

1.吸气性呼吸困难

主要见于喉部、气管、主支气管的狭窄与阻塞。表现为吸气费力，严重者吸气时可见“三凹征”，即锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙明显凹陷，同时可伴有干咳和高调吸气性喉鸣音。

2.呼气性呼吸困难

主要见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等。表现为呼气费力和缓慢，呼气时间明显延长，可伴有呼气相哮鸣音。

3.混合性呼吸困难

主要见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。表现为吸气和呼吸均感费力，呼吸浅快，可伴有异常呼吸音。

（二）心源性呼吸困难

主要是指左心衰竭引起的呼吸困难。表现为活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失；卧位时明显，坐位或站立位时减轻。听诊时双下肺可闻及湿啰音。当发生急性左心衰竭时患者常呈端坐位，呼吸明显增快，出现烦躁不安、面色发绀，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，心率快，可有奔马律。

（三）神经性呼吸困难

常见于重型颅脑疾病，表现为呼吸慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双叹气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（呼吸突然停止）等。

（四）精神性呼吸困难

常见于焦虑症、癔症患者，表现为突然发生的呼吸困难，呼吸浅快，伴有叹息样呼吸或出现手足痉挛和抽搦。

（五）中毒性呼吸困难

1.代谢性酸中毒

常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症导致的深长而规则的呼吸。

2.药物中毒

常见于吗啡类、苯巴比妥类和有机磷农药中毒时，表现为呼吸浅慢，并伴有呼吸节律异常的改变。

3.化学毒物中毒

常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒使机体缺氧而导致的呼吸困难。

（六）血源性呼吸困难

重度贫血患者可出现呼吸浅伴心率快的表现。

三、诊断思路

（一）病史询问要点

不仅要关注呼吸系统疾病，同时不能忽略心血管系统、神经系统、血液系统、精神、药物和毒物等因素，伴随症状和既往病史也需要重视。

（二）体格检查要点

对于病情重的患者先进行重点体格检查，包括生命体征、神志、皮肤黏膜、颈静脉、“三凹征”、心肺体查等；对于病情相对稳定的患者需要进行全面系统的体格检查。

（三）辅助检查

有条件者可完善血氧饱和度监测、血常规、血糖、胸部X线、心电图等检查，若病情需要可转上级医院进一步行胸部CT、心脏彩超、肺功能、头颅CT等检查。

（四）诊断提示

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音

多见于支气管哮喘急性发作和急性左心衰。突然发生的极度呼吸困难见于急性喉头水肿或喉痉挛、气管异物等。

2.呼吸困难伴发热

多见于病情较重的肺炎、肺脓肿、胸膜炎、心包炎等。

3.呼吸困难伴咳嗽、咳痰

见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。

4.呼吸困难伴一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性肺栓塞、胸膜炎、气胸、急性心肌梗死等。

5.呼吸困难伴意识障碍

多见于急性脑血管意外、颅内感染、中毒等。

四、治疗原则

1.对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者的原发病进行治疗，即病因治疗。

2.对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，病情紧急者应立即监测生命体征，保持气道通畅，建立静脉通路并吸氧治疗，必要时行心肺复苏。

3.健康宣教　对于有慢性呼吸系统疾病的患者应嘱其戒烟、避免接触过敏原和去空气污染严重的地方，注意天气和气候变化，防治急性上呼吸道感染。

五、转诊原则

1.急性呼吸困难病情严重者。

2.慢性呼吸困难病因未明者。

3.病因明确的患者，但经相应治疗后无效或效果不佳者。