第一节　基本的临床沟通技能

在这一临床情境中，医生对患者的提问感到很困惑：究竟该如何理解患者的意思？怎么回答才是合适的？

在这个临床情境中，患者感觉很不好。是什么让他感觉自己被忽视、被冷漠对待了呢？

医生在诊断和治疗过程中，最为重要的一项工作就是医学晤谈。晤谈就是正式的访谈。以一个医生工作40年计算，在其职业生涯中，通常会与患者及其家属进行超过200 000次的晤谈。在大多数临床专科中，医生1 / 3的时间要用来进行晤谈，70%的诊断信息来自病史晤谈。

晤谈的好坏直接决定了医学信息采集的效率和质量，同时，晤谈也是建立医患关系的重要途径。沟通中的很多因素会影响医患关系的建立和病情信息的交流，例如患者面对疾病时的强烈情绪反应、患者既往的性格特点、患者与医生之间对疾病认识的差异……如果忽视这些问题，就可能影响医患沟通的效果。患者对治疗的依从性高低以及临床治疗成功与否，也常常取决于医患沟通的质量。因此，每一位医务工作者都应该掌握基本的谈话和沟通技能。

虽然每一位医生的医患沟通经验不同，每位患者也各有特色，但医患沟通是基本技能，包括语言沟通、非语言沟通和组织谈话等，这些技能是各种沟通中的必要元素，具有普适性和规律性。学习这些基本技能，并在临床工作中实际使用，可以提高沟通效率，减少医患之间的误解和矛盾。同时，医患沟通也是灵活的、因人而异的，每一个沟通示例都可以有不同的解决方案，而这些方案虽然操作不同，但都需要使用正确的基本技能、符合沟通的一般规律。

一、语言沟通

（一）倾听及其质量

去倾听，去理解，带着同情心给予关注，这本身就具有疗愈力。这种有治疗作用的倾听本身就是患者愿意就医的原因之一。患者需要医生的倾听，从某种角度讲，医生的倾听是建立医患关系最简单、最有效的方法。倾听并非消极、被动，而是积极的。积极倾听是以患者为中心的晤谈中最重要的方法。医生扮演听众角色，将关注点集中在与患者相关的内容上，并向患者清楚地表达作为听众的语言反馈（嗯，是的）和非语言反馈（动作、姿势等），表明他正在跟随患者的陈述。在患者处于某种情绪状态或谈论自己心理-社会方面的压力时，倾听是最有效的处理方法之一。好的倾听具有以下特点。

1.有观察

即所谓“察言观色”，医生通过患者的表情、眼神、姿势、说话的内容和方式、穿着、整体状态和意识等去尝试了解患者。

2.有思考

即不断体会患者的心理状态、言语中的潜台词，从中发现可能的症状线索，以及可能的心理社会因素。

3.有反馈

医生在倾听过程中应有敏锐的反应和恰当的言语、动作反馈，比如，变换表情和眼神，点头回应“嗯、嗯”，或简单地插一句“我听清楚了”，等等。当患者犹豫不决时，用点头来直接鼓励他继续说下去。

4.允许患者充分表达

允许谈话中的伙伴完成发言的重要性是不言而喻的。但是研究显示：在医疗晤谈中，患者平均谈话时间是92秒，78%的患者在2分钟内会自发停止谈话，而医生第一次打断患者的发言通常在谈话开始的15～20秒。在335名受访者中，只有7人的自发谈话时间超过5分钟。患者提供的信息是非常有价值的，因此，对于医生来说，不去打断患者的表达是十分必要的。

倾听有助于收集可能遗失的重要信息，高质量倾听即使次数不多，也能大幅地提升医生与患者的关系质量。那些倾听患者的医务人员使患者感到更舒适、满意度更高，患者倾向于变得开放、诚实，并且也更愿意遵从医嘱。当你花时间倾听患者时，患者会觉得仿佛与你相处了比实际更长的时间。而另一方面，仅限于询问和告知的咨询会让人感觉度过的时间比真实的时间短，患者会倾向于低估你为他们花费的时间。最重要的是，良好的倾听本身就是对沟通非常有帮助的。你可能认为，你除了好好倾听患者之外没有做任何超出常规工作的事情，而这恰恰是治愈中重要的“非特异”部分。

在什么样的情形下，我们需要积极倾听呢？我们将以下的一些场景提供给大家参考：

当患者看起来陷入某种情绪（可能是焦虑、愤怒、迷茫、不安……）的时候。

当你用一个开放式问题向患者提问之后。

当你步入病房，患者说“我今天早上有一个可怕的经历！”的时候。

当你必须向患者传递坏消息，等待他听到消息后的反应的时候。

方才垂死的患者刚刚苏醒，你坐在此患者床旁，他 / 她微笑着向你说“你好”的时候。

在临床工作中，打开倾听之门是需要技巧的。倾听常常以开放式问题的形式传递给患者，并伴随你愿意倾听的非语言信号。例如“你好”是一句常见的礼节性问候，字面含义中并不带有任何对谈话的期许。怎样才能通过一句“你好”表达出你想听对方说话呢？关键是用非语言信息表达你的关注和态度。

对上面三个场景进行比较后不难理解，最后一种情境下的“你好”不仅仅是言语的沟通，更是非语言的沟通，你在对患者发出真诚的邀请，并传递了积极倾听的意愿。但是，在打开了倾听之门以后，下一步应该做什么，又不应该做什么呢？

很多人会把倾听和提问搞混。提问是需要患者给出答案的，是将患者置于提问者感兴趣的特定话题或领域中。连续询问两三个问题后，患者的思路经常会被医生的思路带走，难以自发表达内心感受。连续提问时，谈话的主导者是提问者，而非患者。因此，如果你的目的是倾听，就应该避免过度提问。

以下的一些技术有助于促成医患沟通中的倾听。

一是沉默或停顿。沉默和停顿可以让你保持安静，聚焦于理解你所面对的患者。当你全神贯注地倾听时，头脑中的思想杂音会停止，只关注当下所听到的、所理解的。

二是促进性回应。单纯的沉默有时可能会让一些人感到不舒服。即使你已经给予患者适宜的非语言关注，如果你什么也不说，也会令部分患者开始猜测你在想什么或怀疑你是否真的在倾听。促进性回应可以是点头，或简单的语句，如“嗯”“我明白”“多讲一些”等。

（二）提问及其运用

提问的目的主要是引导谈话和明确症状。在提问时，我们应当注意提问方式，提问的方式主要有封闭式提问和开放式提问。

1.封闭式提问

绝对的封闭式问题是只需要回答“是”或“否”的问题。相对的封闭式问题还包括那些提问内容被严格限定在特定范围的问题。封闭式问题是收集特定信息的有效方式，其获取的答案通常是简短的。

2.开放式提问

开放式问题是留有更多的空间让人去回答的问题。封闭式问题询问特定的、提问者认为重要的信息，开放式问题则请回应者谈论他们认为重要的问题。开放式问题可以帮助你理解人们的经历和感受。封闭式问题和开放式问题均可引出信息，但与封闭式问题相比，开放式问题更能引出有用的信息并建立关系。

提出一些开放式问题，并对人们的反应予以关注，能提升问诊的质量。患者听到开放式问题时会感到医生对自己这个人感兴趣。当医务人员询问几个开放式问题并予以倾听时，患者会感激医生愿意在他们身上花时间，并会对交流感到满意。有经验的医务人员会询问开放式问题，尽管这看起来会花很多时间，但事实上能收获有效的信息。询问开放式问题会使患者更主动地投入咨询，进而对咨询的进程产生积极影响。开放式问题还能促使患者主动告知一些没有被问到但可能很重要的事情。

在引导的过程中，应当注意首先针对患者最关心的问题，或者正在诉说的话题进行提问，逐渐引导到医生需要进一步了解的其他问题。

请仔细阅读和体会下面两个示例，医务人员均在关注老年患者没有按照处方服用治疗哮喘的药物的问题，且均依靠询问。

在上面这个示例中，通过开放式问题引出重要的信息（例如，手上瘀斑带来的窘迫），却并不一定会增加晤谈的时长。最重要的是，开放式问题表达了医生的真诚关注。在示例1中，医生可能对患者也很感兴趣，但是沟通技巧阻碍了他向患者表达这种兴趣。开放式提问和封闭式提问的比较见表1-1。

（三）积极谈话及其作用

积极谈话最核心的原则是真诚。主要的方法是通过肯定、支持、鼓励等维护、提升患者的自尊感，增强患者面对困难时的自信心和适应力。

当我们和患者交谈时，我们常常会同时接收到积极的和消极的信息，以上述关于开放式和封闭式问题提问方式的两段晤谈为例，两位接诊者存在的差异不仅仅是提问的方式，也有面对患者时的态度。在第一段对话中，医生更关注患者的“问题”，例如：“预防性吸入器最重要的是每天都要使用。你是否每天都在规律地使用它？”“幸亏你丈夫在，如果他不在多危险啊！你要记住每天使用预防性吸入器，而不仅仅发作时使用！”医生强调的是患者在治疗过程中完成得不够好的地方以及存在的风险。不可否认，在某些情况下，这样的态度是非常重要的，可以帮助患者意识到可能存在的风险，进而规避某些不良后果的发生。但是这样的态度也会带来问题，比如让患者感到挫败、抵触，对治疗失去信心等。在第二段对话中，医生更侧重于患者的积极方面，例如：“你认为今天我做些什么能对你最有帮助？”积极的提问和谈话有助于激发行为的改变。在积极的谈话中，我们往往会同患者讨论一些积极的话题。例如：“你能够坚持这么复杂的药物治疗计划，让我印象深刻。”或者“我很高兴你记录了你女儿的体温——这个信息对于我来说很重要。”大多数人都很尊重医生这个职业，医生给予积极意见有助于建立良好关系。

为了帮助大家理解，请看下面的示例。

为什么我们要关注回应患者的态度？这是因为生活方式有牢固的惯性，默认值是一切照旧、没有改变。除非有什么事情把现在的行为习惯驱逐出去，否则这种行为方式就很可能会继续下去。能否通过争论让患者直面他们行为的后果，使他们态度松动，甚至强有力地劝说他们改变呢？尽管这个建议看起来是合理的，但事实上，这样的正面攻击更有可能强化现有的行为（如吸烟、不健康的饮食习惯）。相反，积极的态度可以帮助患者发现自己的进步，更有利于促进行为的改变。（具体内容请参见“动机访谈”）

（四）复述及其时机

复述（在心理治疗中又称释意）指使用患者的话进行重复。在沟通过程中，医生接纳患者的观点，并且使用复述聚焦患者所述内容中最相关的内容。对医生来说，在晤谈开始阶段使用复述可以很好地支持患者的情绪或个人主题，这能给患者带来另一种崭新的视角，可能会将话题引向一个意料之外的方向。

医生对延缓治疗的第一个复述聚焦于治疗，这个复述引出了患者的个人生活背景。在之后的复述中，医生进一步明确了患者的内心想法，更好地理解了患者想要推迟化疗的原因。

（五）总结及其功能

当医生进行复述时，只摘取信息中最重要的部分，而总结就要涵盖讨论的绝大部分内容。医生要将他所理解的东西用自己的语言表达出来，这能帮助医患达成一致。患者可以补充医生忘记的内容，医生要检查他是否已经正确理解患者所说的内容。总结可以作为话题转换的过渡，总结之前的谈话，转入新的晤谈阶段。总结也常用于晤谈的末尾，总结本次重要的内容，然后结束。总结具有以下功能：

1.一个好的总结强有力地反映了你非常仔细地倾听并记住了患者所说的话。这本身就是一个积极信息，能拉近你们的关系。

2.进行总结让你有机会将片段信息进行梳理，检查有无遗漏重要内容。为了达到这个目的，你还可以在总结之后询问：“还有其他的吗？”

3.总结能帮助你通过概括和突出某些主题，再次强调患者所说的某些内容。

4.总结能帮助你转换话题。这是结束你这段时期的倾听，转向下一个任务的温和而积极的方法。

（六）共情式的反馈及其方法

很多时候，我们都需要“用心倾听，换位思考”，患者在患病的情况下往往会产生强烈的情绪体验，这时就更加需要医生展示出共情的态度。

共情（empathy）与单纯的同情（sympathy）不同。共情是指站在对方的立场来思考，对对方的情感也能理解和接纳。

比如，患者说“被告知患上胃癌让我很受打击”，如果医生只是回应“的确很受打击啊”的话，这就只是“同情”。虽然比什么都不说好得多，但要是医生能体会到患者内心的不安，并进一步说“我能理解，这对于任何人而言都是很困难的”“你会很担心今后的治疗吧”或者“能和我说说你心里的感受吗”等，就具有共情的意味了。

如果医生想要对患者表达共情的态度，需要看着患者的眼睛，稍稍向患者靠近（详见第一章第一节的“非语言沟通”）并聆听患者的讲话。如此一来，患者更能感受到医生对自己的理解，对言语的接受性也会更好。

共情式的反馈包括：探究并证实患者的感觉，接纳和认同患者的感觉。

探究患者的感觉可以通过简单的提问实现，如：“听到自己患有糖尿病，你的感受是怎样的？”

当患者表达了他们的感受，有两种方式进行处理。第一种方式是“正常化”——告诉患者他的感觉是正常的，使之安心。例如“任何一个患有这种疾病的人都会感到这个打击太沉重了”或者“有挫败感是很正常的——其他人也这样”。第二种方式是认可感受——对患者的话语做出反应，让他知道医生可以理解和接纳其情绪。例如“听起来关节炎折磨着你”或者“你是在告诉我，自从患病后这一点是最令你苦恼的”。

当患者在晤谈中出现情绪反应（可以是言语、表情或是肢体语言等）时，医生可以在停顿的基础上做出上述回应。在这里，停顿也是必要的，因为医生需要观察患者是否允许讨论他的情感。在停顿时，患者可以聚焦于自己的情绪。一旦医生开始讨论情绪，患者就有可能将这个话题进行得更深入。

二、非语言沟通

非语言性沟通的要素包括眼神、表情、手势、姿势、语调、相互之间的距离等。它在建立关系过程中发挥着重要作用，因为人类的情感70%是通过非语言性的方式来传达。行胜于言，如果医生说：“我对你的经历很感兴趣。”同时脸上却流露出无所谓的神情，那么患者得到的会是“厌烦”这一无声的信息。在医疗晤谈中，常见的非语言信息见表1-2。

1.环境

在晤谈时，安静、舒适的环境是非常必要的，对于交谈的质量来说，尽管其环境会受到现实医疗环境的制约，但晤谈过程应尽可能不被打扰。有的情况下，比如会诊或者在病床旁，医生所能得到的环境和通常所理解的那种“正式的”“办公室中的”严肃晤谈是有所不同的。此时患者所处的病房多数是两人间、三人间，甚至是容纳更多床位的房间。房间内的摆设可能会很拥挤，病房中也充满了各种干扰因素，比如清洁工的穿行、护士进行各种治疗和操作、其他患者与家属聊天，以及各种监护仪器的声音，等等。在这种环境下，会诊医生应努力创建私密的环境，比如将病床间的帘子拉上，或者在可能的情况下请患者去办公室的角落进行交谈。对于患者的家人是否应该参加晤谈，医生应灵活判断，如果为了更好地了解患者本人的感受和想法，我们可以请患者的家属暂时离开；如果我们想观察患者与家人或朋友的关系，了解他们之间的互动方式，我们可以邀请亲朋加入谈话。总之，一个让患者能够感到放松和被接纳的气氛是至关重要的。

2.距离和角度

通常情况下，0.5～1.5m是社交距离，也是比较适合医生和患者之间进行初期晤谈的距离。更近的距离属于亲密距离，适合家人、密友之间，而更远的距离属于礼仪距离，不适合交谈病情。相对而坐容易使交谈的双方产生对立感，而120°左右的夹角更有利于医患双方坦诚交流。同样，在实际临床工作中，由于周围环境的不确定性，医生需要尝试各种可能的方式与患者交谈，有的时候需要蜷缩在床旁，有的时候需要弯腰和患者保持水平，总之，要确保自己尽可能与患者高度相同，避免产生过高的权威感，减轻医患之间的隔阂。

3.肢体接触和晤谈风格

身体接触是一种强有力的沟通方式，我们用它来表达包括亲切、爱和愤怒等各种情感。在医患关系中，身体接触可以表达关心和同情，同时身体接触本身就有治疗作用。然而，使用身体接触的方式和时间必须合适，要考虑患者的敏感程度和医生的职业行为准则。

对于医患沟通过程中医生应该在什么时候使用身体接触，显然没有严格的规定，看病开始时与患者握手是为社会所接受的。伸出双臂轻按对方双肩，这样可以安慰一个痛苦的患者，或者当患者表现出很难表达的思想和情感时，把手放在患者的手臂上以表示同情，这样做有助于患者继续谈下去。如果为了安抚患者而使用肢体接触，应注意局限于更加“社交性”的身体部位，如握住患者的手、轻拍前臂、肩膀、后背等，回避更为私密和敏感的身体部位，如下肢、胸腹部、头面部。

以下是医患沟通过程中身体接触的两条总原则。

（1）尽量估计患者对身体接触的可能反应：

你可以从患者谈话的方式、患者的姿势和其他肢体语言中获取信息。

（2）如果你对接触患者感到不自在，建议你不要做：

否则，在接触时，你可能会让患者发现你的不安。

相对于晤谈过程中的身体接触，体格检查时的身体接触是无法避免的。为患者查体时所发生的身体接触要注意另外一些问题。当患者躺在检查床上等待查体时，他对自身的弱势和医生的权威非常清楚。在体格检查时，被陌生人触摸是突破了身体界限的一种改变。例如，腹部检查时，患者腹部的紧张程度取决于检查者的敏感性和患者当时的信任程度。患者可能会感觉到不情愿、害怕、害羞或是痛苦等情绪。在体格检查过程中，医生应尽量让患者放松。以下是一些有用的建议：① 始终尊重患者，查体前和查体过程中应该有一条毯子用以遮挡患者暴露的身体；② 解释你要做什么，并了解患者对此是否担心；③ 不要在没有解释的情况下，使用过长的时间检查患者身体的某一部分，这可能会导致患者的过度担心；④ 时刻注意观察患者的表情，尽可能避免引起患者的不适，可以说：“如果我弄疼你了，请告诉我。”

4.表情

在医患沟通中，应学会解读一般的表情规律，例如：一般不愉快或迷惑可以借助皱眉来表达；嫉妒或不信任时会将眉毛上扬；一条眉毛扬起是传统的怀疑信号，双眉扬起是惊讶的信号，双眉下垂则是沮丧和忧伤的信号；冲突、挑战、敌对的态度可以用绷紧下颚的肌肉和斜眼瞪视来表示，这时他的嘴唇也是紧绷着的，表示已摆出一种防御姿态，同时头和下颚常挑衅地向前推出，眉毛下垂，眉头皱起。熟悉这些表情规律，可以更好地了解患者的情绪体验。

对于患者而言，他们既对自己的病情感到不安，也对医生的态度有所担忧，因此他们往往会一直观察医生，如果医生对于患者抱有任何轻蔑及厌恶的情绪，即便不明示，患者也可能会察觉出来。

当人们抱有“厌恶”的情绪时，表情肌肉的变化通常有以下几个特征：下唇包住上唇，并微微外突；紧皱眉头；扬起下巴，撑大鼻孔；上眼睑收缩，用力睁大眼睛。比如要是医生心想“这个患者真是太麻烦了”，就会稍微撑大鼻孔、突出下巴，仿佛从上往下轻视患者，此时患者很容易就会察觉到。

若想缓解患者不安的情绪，并传达出“我很关心你”的信息，医生就需要做出微笑的表情，并用柔和的眼神来迎接患者，这是建立双方良好沟通的第一步。

总之，医生的情绪向患者展现的程度，会比想象中的更多；即便是一个小表情，患者也能从中读取医生的情绪。患者对于医生的“轻蔑”“厌恶”的情绪尤为敏感。

可能有人会说是否微笑接待患者是与治疗无关的事，但对于患者而言，却并非如此。因为患者怀有不安的情绪，所以医生不经意间的一句话或一个表情都有可能影响到患者的心情。医生自信满满的表情可能会让患者感到“这位医生很可靠”，进而促使他更加遵医嘱。有研究显示，微笑的表情可以有以下作用：消除对方的警戒心理，传达亲切感，唤起对方的活力。来医院就诊的患者身体上肯定有不适之处，与健康人相比，不安的情绪占据了他们内心的大部分空间。因此，患者对于“也许不行”或“也许进展不会顺利”这样消极的言论尤为敏感。同样，患者对于医生脸部细微的表情变化都会产生夸大的反应。另外，微笑对医生自身也有好处，有助于帮助医生调节自身情绪。通过活动表情肌肉展露笑容，从而放松心情的做法被称为“面部反馈（facial feedback）”。

5.姿势

研究显示，一个人给他人留下的印象与其身体动作关系密切。医生是探身向前倾听，手口并用地向患者进行说明，还是一直坐在椅子上语气平淡地说明，会极大地影响患者对医生的好感。在接诊时，患者通常希望医生的动作富有活力，比如适当摆动手臂、主动点头打招呼等。

接诊时，医生如何识别患者的肢体语言呢？当患者开始移动身体，把脚及整个身体对着门口，这个姿态很可能是想结束交谈，他的体态正是想告诉医生：我想离开。此外，人们有时借用摊开双手、解开外衣纽扣或脱掉外套，表达一种真诚、坦白；而双手交叉在胸前则通常是防卫状态，表示否定、拒绝或疏远。

6.眼神交流

讲话时，看着对方的眼睛就是“眼神交流”。医生的眼神可以传递大量的信息。比如，当患者进来时，由于医生是坐着看向站着的患者，就会形成从下往上看的情形。此时如果医生的眼神再比较锐利的话，就会让患者觉得医生在“瞪人”，甚至会认为“医生的眼神很恐怖”。因此，医生要特别注意和患者的眼神交流。

眼神交流包括时长、强度和方向性这三大要素。通常较为理想的时长是每分钟中约有30秒的时间保持着眼神交流，即双方眼神接触的时长占对话时间总长度的一半为佳。上眼睑的用力程度会影响到眼神的强度，当我们想要威慑对方的时候，总是用力收缩上眼睑，让眼睛强有力地瞪起来，而与患者沟通时，要用柔和、关爱的眼神，应避免上眼睑的过度用力。为了避免眼神呆滞，可以适度调整目光方向，并非只有看着对方的眼睛中心才会让对方觉得“他在看我”，其实只要注视对方两眼及鼻梁交会处的眉头倒三角处，对方也会觉得“他在看着我，似乎对我很关心”。

因此在交流过程中，医生不要一直盯着患者的眼睛，完全可以看着患者眉头三角地带。并且对视的时长既不要过长也不要过短，不要对视至眼睑乏力。

7.声音

在加拿大的一项试验中发现，在现实中，比起声音让人觉得温柔、和蔼可亲的医生，让人觉得声音具有敌意或压迫感的医生会遭到更多患者投诉。在该试验中，医生的声音被做了处理，被试者仅能接收到声调、声音的抑扬顿挫和节奏，而对医生的讲话内容一概不知。这些声音成分被称为辅助语言，包括音调、节奏、音量、速度等。声音过高容易让人觉得说话人比较神经质；说话有气无力会让人觉得说话人没有活力；声音嘶哑会让人觉得说话人性格不好，生活没有节制；而声音小则容易让人觉得说话人没有自信。更能获取患者信赖的声音特质是音量适中，底气十足，发音清晰，节奏适当。尤其是面对焦虑或者愤怒的患者时，医生温和的声音能使患者安心，并产生好感。

8.服饰

医生在接诊患者时，需要在仪表上遵从诚意、热情及可靠这三项原则。医生需要学会通过选择合适的服饰来表现自我。不合适的服装是对诊疗活动的一种干扰。因而，医生往往需要穿着正统、整洁的服装及擦亮的皮鞋，并整理好头发和眼镜，这样才能获得患者的信任，吸引患者的注意力。此外，着装得体也可以体现出医生对患者的尊重。

三、信息传递和接收

（一）晤谈的信息传递及对医患关系的影响

沟通过程可以描绘成发送信息-接收信息模式。一个人就好比发送器的角色（说话者），而另一个人就作为接收器（听者）。对说话者而言，成功发送信息需要使用易于理解的语言（避免使用术语）和清楚的发音。对于听者来说，好的信息接收意味着专心致志听和关注非语言的表达。此外，外界的影响（办公室助理、护士等突然进入房间）可能会中断信息的传递，甚至是整个晤谈。为保证良好的沟通过程，医生应尽量保证晤谈不受外界干扰。

（二）信息接收的4个层级及转换

1.信息的4个层级

一般情况下，传递信息可以划分为以下4个层级。

（1）事实：

事实层面的信息，如时间、地点、发生了什么。这个层级的信息是医学实践中最常触及的。

（2）关系：

这一级的信息表达了说话者是怎样考虑其他人的，以及说话者与倾听者之间的关系。这一信息层级常常难以用语言精确描述，但对于沟通非常重要。例如，患者再次向医生询问其已经回答过的问题，医生会感受到自己不被信任。

（3）自我暴露：

说话者提供了一条关于他是如何感受的线索。

（4）要求：

说话者希望其他人能做些什么。

2.捕捉暗示

患者可能不愿意或不能说出他们的真正的担心与想法。然而，患者很可能在谈话时把他们的想法吐露出来。对医生来说，捕捉患者的暗示就很重要。

（1）语言暗示：

仔细听患者对所患疾病的描述，发现提示患者真正担心的暗示信息，可能只有当你对患者的语言暗示做出适当的回应时，他们才表达出内心的想法。

在这个示例中，医生捕捉到了一个语言暗示，患者描述了对胸闷的情绪体验。在内科门诊，医生可能会忽略患者的情绪，而会进一步去询问心源性胸闷相关的症状以便进行诊断和鉴别诊断，从而忽视了患者的社会心理因素。

（2）非语言暗示：

我们会用肢体语言解释很多有关我们自身或自身想法的信息。包括衣着、姿势、手势、表情。当你看患者时，观察患者进入诊室的过程（患者的外表、姿态、步态），你会从中获得大量的信息。在与患者的谈话的过程中，保持对患者肢体语言的敏感也同样重要。

以下就是一些非语言暗示的例子。

1）目光接触：

难以保持目光接触可能预示着患者对要谈的事情感到痛苦、害羞，或对谈话不感兴趣。相反，过度的目光接触可能预示着患者的焦虑、急切，也可能是愤怒和带有攻击性。

2）姿势：

痛苦的患者无精打采、垂头丧气。

3）手势和肢体动作：

愤怒的患者坐着的时候可能会挥舞自己的手臂和拳头；焦虑的患者可能不断地变换身体姿势，手部的小动作持续不断。

4）面部表情：

痛苦、愤怒、高兴。

5）音调：

声音的长短，某些词的重音等。

（三）综合信息的解读对医患关系的影响

说话的人可能会强调信息接收的4个层级中的某一级。医生可以使用“信息接收的4个层级”这一思路逐一澄清各个层级的信息，必要时直接切入信息的另一个层级。如果晤谈时患者的情绪十分苦恼，将谈话从事实水平转换到自我暴露层级往往能直接切入患者的关注点。

机智地处理一个主诉之内的多种信息，使得医生能够灵活地进行晤谈。医生可以通过这样的晤谈获得更多的信息，可以更全面地看待患者及其所面临的困难处境。

四、组织晤谈

（一）临床沟通的3个阶段

每一次医疗晤谈都包含开始阶段、过程阶段和结束阶段（表1-3）。开始阶段医生需要自我介绍，介绍晤谈的内容、目的和时间。过程阶段医生应该使用有效的语言和非语言沟通，保持友好和信息交流的顺畅，平衡使用开放式问题和封闭式问题。结束阶段医生可以采用总结、强调、反馈等方式。

在晤谈结束时，应留出充分的时间用于总结，医患双方应就以下问题达成一致，包括：总结今天晤谈的内容；检查有无理解上的差异；向患者询问“我是否遗漏了您认为很重要的信息”；向患者询问“您是否还有需要补充的内容”；随诊的安排；以对患者的感谢结束谈话，例如“非常感谢您今天与我分享了这么多关于您健康的问题”。

在这个阶段，患者有机会补充任何重要的内容。然后由医生来决定这些补充的内容是否需要得到及时的澄清或是放到以后再讨论。医生只有在患者所补充问题和病情判断有高度相关性时才决定是否很快地处理那个新补充的问题。否则还是应该依照时间表预约另外一次晤谈。

（二）应当注意的问题

1.避免诱导式问题

医生在谈话中提出的问题必须可以理解而不能太复杂，并避免诱导性问题。发起的一次提问中包含几个问题的复杂表达，可能会让医生和患者都感到困惑。如“呕吐是从昨天开始的，还是从今天开始的？同时有腹泻吗？”对于这样的提问，可能出现的情况是，患者只回答其中的一部分。诱导性提问是明显带有主观判断和倾向性假设的提问方式。在询问患者时，诱导性问题可以作为打开话题的策略。但总的来说，应该避免使用这类问题，减少主观臆断对患者回答的影响。诱导性问题有以下3种。

（1）对话式的诱导性问题：

可以用来开始或促进交谈。这类问题能促进医生和患者之间形成融洽的气氛，例如“今天的天气还挺好的”。

（2）简单的诱导性问题：

这类问题诱导患者同意医生的观点，应该避免使用，如：“您情绪还是正常的，对吧？”

（3）不易察觉的诱导性问题：

这类问题会用措辞影响患者的回答，应该避免使用。但是，医生很容易提出这种问题，却没有意识到。关于措辞如何影响到问题的回答，这里有个很好的例子，一项研究表明，如果问同一组被调查者“你经常头痛吗？如果是，每周疼几次？”答案是平均每周2.2次。如果将提问稍做修改，“你有时头痛吗？如果是，每周几次？”答案是平均每周0.7次。

2.管理会谈时间

将晤谈控制在有限时间内的基本方法，是保证晤谈内容的有效性、设定时间框架和注意多种晤谈阶段间的转换。告知患者晤谈可用的时间（设定时间框架）；告知患者你想要完成什么（告知晤谈任务）；告知患者目前的晤谈是以患者为中心的还是以医生为中心的（告知晤谈方式）；宣布晤谈结束，或转换至新的晤谈阶段时，必须明确强调。

（史丽丽　魏镜　楚小涵　刘倩丽）